DSM和ICD診斷體系人格障礙診斷的最新進展

胡嬋嬋

（浙江大學醫學院附屬第一醫院 精神衛生科，浙江 杭州 310003）

0 引言

人格障礙的定義自來難以精確。一般認為是個體人格在結構和發展上明顯偏離正常，使個體持久地用適應不良的方式對待周圍的人和事物，并做出極端的情感反應，導致明顯的個人痛苦體驗，并可能造成一定的社會危害[1-2]。ICD-10（1992）和DSM-Ⅳ（1994）指出人格障礙需要具有三個要素：早年開始，于童年或者少年起病；人格的一些方面過于突出或者顯著增強，導致牢固和持久的適應不了；給本人帶來痛苦和貽害周圍[3]。人格障礙的流行病學調查顯示其診斷率并不高，但是事實上并不少見。國外發達國家的總患病率介于2%-10%之間，而有研究者提出，目前已分類的人格障礙影響了世界人口的6%左右[3]。

1 DSM-5（2013）關于人格障礙章節的變革

過去對人格障礙的理解，一般在診斷系統中采用的均是診斷模型，傾向于對人格特質進行有障礙或者無障礙的區分。在DSM-5 中提出了對人格障礙新的理解，即維度模型[4]。這在以往的人格測驗中已有涉及，但是在診斷標準中還是初次引進。認為人格是一個連續的譜系，正常人群中也存在人格不適應，而正常人群和人格障礙人群之間并不是完全割裂的[5]。

DSM-5 在第二部分中仍保留了DSM-Ⅳ-TR 的人格障礙分類，在第三部分則著重介紹以維度模型為主的人格障礙評估方法。DSM-5 對人格障礙的定義為：A.明顯偏離了個體文化背景預期的內心體驗和行為的持久摸式，表現為下列2 項（或更多）癥狀：①認知（即對自我、他人和事件的感知和解釋方式）。②情感（即情緒反應的范圍、強度、不穩定性和恰當性）。③人際關系功能。④沖動控制。B.這種持久的心理行為模式是缺王彈性和廣泛的，涉及個人和社交場合的諸多方面。C.這種持久的心理行為模式引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。D.這種心理行為模式在長時間內是穩定不變的，發生可以追溯到青少年時期或成年早期。E.這種持久的心理行為模式不能用其他精神障礙的表現或結果來更好地解釋。F.這種持久的心理行為模式不能歸因于某種物質（例如，濫用的毒品、藥物）的生理效應或其他軀體疾病{例如，頭部外傷）。同時保留了經典的人格障礙分類，A 類人格障礙包含：偏執型人格障礙，分裂樣人格障礙，分裂型人格障礙。B 類人格障礙包含：反社會型人格障礙，邊緣型人格障礙，表演型人格障礙，自戀型人格障礙。C 類人格障礙包含：回避型人格障礙，依賴型人格障礙，強迫型人格障礙。除了ABC 三類一類，還定義了其他人格障礙，包含：由于其他軀體疾病所致的人格改變，其他特定的人格障礙，未特定的人格障礙[6]。

DSM-5 的重大革新意義還在于提出基于評估的診斷，包括橫斷面癥狀評估、疾病嚴重程度評估、世界衛生組織殘疾評定量表、DSM-5 人格問卷[7]。主要體現在第三部分，在診斷系統中提出了嶄新的維度測量方式。既往的DSM 系列診斷系統所用的是人格障礙診斷問卷，而DSM-5 提供了新的診斷問卷。PID-5 作為DSM-5 的附表于2013 年出版發行，引起關注，作為DSM-5 人格障礙診斷的標準B，用于診斷人格障礙和評估人格因素。PID-5 提出25 種人格因素，由25 種人格因素的特定幾種因素組合成五因素診斷模型，分別為負性影響、疏離、敵意、失控、精神病性。

2 ICD-11 關于人格障礙章節的變革

ICD-11 和DSM-5 一樣，同樣從一個連續譜的角度來看待人格障礙，但是對于人格障礙的診斷有更大的變革，從診斷層面將人格障礙劃分為輕度人格障礙、中度人格障礙以及重度人格障礙。從兩個診斷體系來看，這樣的人格判斷方式應該是一種更為科學和適應臨床的方式。ICD-11 認為人格障礙的嚴重程度取決于個體在人際關系中的問題程度或履行預期社會和職業角色的能力和意愿。

ICD-10 對人格障礙的分類如下，7 種明確的特異型人格障礙分別為：偏執型人格障礙、分裂樣人格障礙、社交紊亂型人格障礙、情緒不穩型人格障礙、表演型人格障礙、強迫型人格障礙、焦慮（回避）型人格障礙、依賴型人格障礙，以及其他特異型人格障礙、未特定人格障礙（ICD-10）。而ICD-11 的診斷標準對于過去的診斷方式進行了一個很大的革新。和ICD-10 基于是否符合障礙/無功能障礙閾值的診斷標準不同，ICD-11 要求對人格障礙的診斷基于全面的判斷。

ICD-11 中對輕度人格障礙的定義為：輕度人格障礙滿足人格障礙的所有一般診斷要求，影響人格功能的某些領域而非全部領域，并且在某些情況下可能不明顯。在許多人際關系和/或預期的職業和社會角色的表現中存在問題，但是能夠維持一定的功能。中度人格障礙的定義如下：中度人格障礙要求滿足人格障礙的所有一般診斷要求。騷亂影響人格功能的多個領域（例如，身份或自我意識，形成親密關系的能力，控制沖動和調節行為的能力）。然而，一些人格功能領域可能受到的影響相對較小。大多數人際關系存在明顯的問題，大多數預期的社會和職業角色的表現在某種程度上受到了損害。重度人格障礙的定義如下：重度人格障礙滿足人格障礙的所有一般診斷要求。自我的功能受到嚴重干擾。人際功能問題嚴重影響幾乎所有的關系，并且缺乏或嚴重損害履行預期社會和職業角色的能力和意愿。人格障礙的具體表現是嚴重的，影響大多數（如果不是全部）人格功能領域。另外還有未分型的人格障礙。并對負面情感、分離、非社會性、失控、強迫五個維度進行了解釋，并提示對人格障礙的診斷需要配合這五個維度進行判斷。同時，ICD-11 將邊緣模型單獨進行了闡釋。這些都是與以往存在較大的變革。

3 人格障礙的診斷模式革新的意義

在既往對人格障礙的理解中，傾向于對病人的人格狀態進行是否符合診斷、是否存在障礙的判斷，并進行障礙類型的分類。但是事實上，我們會發現，其實人格狀態是一個連續譜，臨床上經常會發現一個病患身上存在多種人格障礙的共病，而對于一些尚不符合人格障礙的患者來講，他們可能已經存在人格不適應的癥狀。

基于此類現狀，人格障礙診斷標準的革新，有助于臨床工作者對人格障礙更靈活的應用及判斷，對于人格診斷工作有著長遠且有意義的影響。