慢性阻塞性肺部疾病患者機械通氣肺部感染的原因分析及預防對策

何文，蘭玉秀，黃月初

（廣西河池市人民醫(yī)院，廣西 河池 547000）

0 引言

接受機械通氣的慢性阻塞性肺部疾病（簡稱慢阻肺）患者，肺部感染發(fā)生率往往明顯升高，約為未進行機械通氣患者的3-12倍[1]。隨著呼吸機在臨床上的廣泛使用，慢阻肺患者的生存率明顯增加，但肺部感染的發(fā)生機會也隨之增多。發(fā)生肺部感染的原因很多，本文重點探討與臨床操作密切相關(guān)的因素，提出有效預防對策。

1 臨床資料

本組均為慢阻肺施行機械通氣的患者，共21例，其中男性12例，女性9例，年齡最大81歲，年齡最小29歲，平均年齡66.5歲，行機械通氣時間為3—28d，平均6.5d。結(jié)果成功脫機18例，放棄治療2例，死亡1例，發(fā)生肺部感染9例，其中誤吸2例。

2 原因分析

2.1 患者因素

2.1.1 氣管插管或氣管切開降低了呼吸系統(tǒng)自然防御功能

（1）機械通氣后，上呼吸道的自然保護屏障功能失調(diào)，使呼吸道分泌物增多，細菌容易從口咽部進入下呼吸道，由于抵抗力低，細菌極易生長和繁殖；（2）氣管切開后，未經(jīng)濕化的氣體直接進入呼吸道，使氣道內(nèi)分泌物粘稠干燥，不易排出，導致細菌侵入；（3）來自氣管切口周圍皮膚的細菌污染也是引起下呼吸道感染的重要因素之一[2]。

2.1.2 自然保護屏障被破壞

人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，失去正常上呼吸道的過濾屏障，非特異性免疫無保護作用，如室內(nèi)患者多，空氣污濁，病原體可直接浸入下呼吸道導致肺部感染。

2.1.3 患有原有基礎(chǔ)疾病

如肺水腫、肺缺血或淤血、糖尿病、心衰等，使用呼吸機時易發(fā)生細菌感染。

2.1.4 年齡、體質(zhì)因素

老年患者、營養(yǎng)狀況差、內(nèi)環(huán)境紊亂的患者，使用呼吸機機械通氣時，由于機體免疫防御功能降低，機械通氣時使患者處于應激狀態(tài)，能量消耗顯著增加，出現(xiàn)負氮平衡，使感染機會明顯增加。

2.2 護理因素

2.2.1 呼吸機管道及集水瓶的更換時機

臨床及院感科檢測證明[3]，在所有機械通氣的發(fā)熱患者中，呼吸機管道和集水瓶中冷凝水的細菌培養(yǎng)陽性率高達88%，患者痰培養(yǎng)陽性達85%[4]， 細菌菌種同呼吸機管道，可見管道及冷凝水是呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌來源的主要途徑之一。

2.2.2 管道護理操作不規(guī)范

護士在給患者吸痰及清理呼吸機管道時，未嚴格遵守無菌操作規(guī)程，使細菌經(jīng)過手帶入或者還因吸痰時因氣道黏膜損傷使細菌乘虛而入，增加下呼吸道感染的機會。

2.2.3 鼻飼不當

進行機械通氣的慢性阻塞性肺部疾病患者，多數(shù)均要胃腸內(nèi)營養(yǎng)，如鼻飼時速度過快、床頭過低、喂的營養(yǎng)餐量過多等，均易導致食物返流進入氣道，造成誤吸，引起吸入性肺炎。

2.3 其他因素

潮氣量和氣道峰壓的設(shè)置對慢阻肺患者肺部感染的發(fā)生也有一定的影響[5]。 潮氣量和氣道峰壓的大小對個體的損傷具有高度特異性，由于個體肺的解剖結(jié)構(gòu)如氣管的長度及彎曲度、支氣管分叉的角度對肺泡通氣有一定的影響，不同的患者肺的順應性各有差異，對潮氣量和氣道峰壓的耐受性也不相同[6]，對于耐受性較差的患者，過度的機械牽拉可增加肺泡表面的炎癥細胞因子的產(chǎn)生，從而誘發(fā)肺部炎癥的發(fā)生[7]。

3 預防對策

3.1 加強呼吸機管路系統(tǒng)的管理及消毒

我們在臨床工作中研究發(fā)現(xiàn)，認為呼吸機管道以2-5d更換1次為宜，這與楊麗媛等[8]報導的呼吸機管道護理方法一致，但對于合并有基礎(chǔ)疾病的患者是否適用尚待研究中。呼吸機管道內(nèi)的冷凝水為污染物，應及時清除，在離斷管道、變換患者體位及處理冷凝水時要特別注意勿使冷凝水倒流，以免引起誤吸；灌內(nèi)裝無菌水，同一患者每次使用后應及時清洗、消毒，必要時進行滅菌處理。

3.2 定期進行醫(yī)院感染與微生物學監(jiān)測

由于氣管切口周圍皮膚的細菌污染是隨著病室內(nèi)空氣中菌落數(shù)的增加而增加，因而氣管切開患者應安置于隔離室，室內(nèi)定時空氣消毒，傳統(tǒng)的空氣消毒方法是用紫外線照射消毒，但此方法對人的皮膚、角膜及呼吸道均有傷害，我院目前使用等離子空氣消毒機，此方法對患者眼睛、黏膜無刺激，亦適合室內(nèi)人員在工作的情況下持續(xù)開機以保證室內(nèi)空氣細菌數(shù)達到院感要求的二級衛(wèi)生標準；室內(nèi)用含氯消毒劑濕擦清潔地面、病床、床頭柜，每天2次。

3.3 做好消毒隔離

嚴格執(zhí)行探視制度，醫(yī)護人員、患者家屬出入病區(qū)時要更換衣服、鞋帽，必要時戴口罩；醫(yī)護人員接觸患者及操作前后均嚴格按六步洗手法洗手；當直接接觸患者及其環(huán)境時應配戴一次性檢查手套，在直接接觸不同患者之前換手套并消毒手[9]。

3.4 加強呼吸道的管理

接受機械通氣治療的慢阻肺患者易發(fā)生口咽部細菌定植，而污染的口腔分泌物可以滯留在人工氣管氣囊上，也可以通過氣囊周圍的空隙進入氣道，增加肺部感染的發(fā)病率；在準備拔除或移動氣管導管時，在對氣囊放氣前應確保清除滯留在氣囊頂部的分泌物；同時氣管切開的患者要定時進行呼吸道濕化，可用生理鹽水加化痰藥霧化并加用生理鹽水持續(xù)氣道泵入可以稀釋痰液，減少呼吸道感染的機會。

3.5 加強基礎(chǔ)護理

定時給患者翻身、叩背，每天用肺部排痰治療儀拍背3次排痰，每次10-30min；做好口腔護理，保持口腔清潔，減少口腔內(nèi)細菌定植，并防止下行發(fā)生肺部感染。

3.6 合理使用抗生素

嚴格按醫(yī)囑按時按量使用抗生素，對通氣時間較長的患者，應對口腔、氣管套管、氣管切開皮膚周圍等分泌物進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進行合理用藥，防止耐藥菌株產(chǎn)生。

3.7 規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)操作

腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法是重癥患者管理內(nèi)容的有機組成部分[10]，接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者由于胃容量過多、胃排空緩慢、胃pH值升高等，均使?jié)撛诓≡⑸锒ㄖ玻议L期放置鼻胃管也會減弱食管括約肌功能，造成食物反流。因而，護士在給患者進行鼻飼時盡量采用空腸鼻飼管，并抬高床頭30°-45°，鼻飼量300mL以內(nèi)，灌注速度不宜過快，灌注過程中密切觀察患者面色及呼吸，放松氣管套管氣囊前要徹底吸痰，防止誤吸。

3.8 合理設(shè)置潮氣量和氣道峰壓

根據(jù)患者的個體差異，設(shè)置合適的潮氣量和氣道峰壓，對年老體弱、有肺部基礎(chǔ)病患者，應加強營養(yǎng)，必要時給予免疫支持治療。

4 小結(jié)

呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病機制復雜，是外部醫(yī)源性因素與患者機體的內(nèi)在因素綜合作用的結(jié)果。臨床實踐證實，機械通氣時間越長，肺部感染發(fā)生率越高，另外，也有文獻報道，氣管內(nèi)吸引每天＞4次，也是誘發(fā)肺炎的危險因素之一，侵入性治療時間越長，操作越多，呼吸機感染機會也就越大。因此，只有加強防范措施才能減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，同時采取綜合的防范措施是減少其發(fā)生的最佳策略。