一例下肢外傷繼發感染的傷口護理

徐曉晰，方穎，張敏

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院黃浦分院，上海 200011）

0 引言

外傷是指身體任何部位的鈍性和刺入性損傷，是一種臨床常見疾病。目前隨著經濟迅速發展，交通意外、高墜傷等事件的頻發，其發生率還有日益增高的趨勢。外傷往往因有異物黏附，易有感染危險，應及早、科學、全面對傷口進行評估[1]。一旦感染形成膿腫即應做切開引流術，以免組織繼續破壞，毒素吸收導致更嚴重的后果，同時術后則需通過換藥達到治愈。2019年5月在傷口造口門診護理了1例下肢外傷繼發感染的傷口患者，經過濕性愈合方法，配合心理護理及健康宣教，取得一定效果，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，41歲，騎助動車外傷后十余天，自覺右下肢疼痛加劇，傷口干痂處緊繃不適，行動受限，至傷口造口護理門診就診。患者既往無糖尿病史和其他慢性病史，外傷后飲食、睡眠均正常。傷口初次評估：右下肢外傷傷口3 cm×4 cm,采用暴露療法傷口為黑色干痂覆蓋，干痂下見少量膿性滲液，無異味，周圍皮膚有紅腫。門診予以多學科聯合治療，外科會診后以“右下肢軟組織感染”4月23日收治入院。入院后完善各項檢查，血常規、血凝常規檢查未見異常，予當日行右下肢膿腫切引術。手術順利，傷口敷料無滲出，予隔日出院。出院后至傷口造口護理門診常規創面換藥，口服全身抗生素。

2 護理評估

2.1 整體評估

患者年輕女性，營養狀況良好，無任何基礎疾病，在傷口治療期間未服用特殊藥物。因外傷未及時治療引起組織感染，導致病程延長；受傷部位為下肢，致使其出行不便，給生活及工作帶來極大不便；擔心傷口愈合后會有瘢痕及局部色素沉著影響美觀。種種原因導致患者焦慮情緒。依從性良好愿意配合治療。

2.2 局部傷口

2.2.1 傷口評估

右下肢傷口大小3 cm×2.5 cm，100 %紅色，12點方向潛行0.7 cm。傷口中等滲液。傷口周圍皮膚輕微腫脹，無浸漬。

2.2.2 疼痛

傷口疼痛是由體內外傷害性刺激引起的一種復雜心理生物學過程，是臨床上各種傷口常見的一種癥狀[1]。本案例患者曾因“右下肢疼痛加劇，傷口干痂處緊繃不適，行動受限”來院就診予以膿腫切引術。目前擔心換藥期間敷料的更換、傷口清創引起疼痛。予“NRS”測定疼痛評分為4分，中度疼痛。

3 護理措施

3.1 治療前告知行為

告知患者傷口產生的原因及其治療方案，應用濕性愈合方法的優缺點及費用，尊重其知情權選擇權，征得同意再進行治療，維護良好的醫患關系，避免不必要的糾紛。

3.2 心理護理

焦慮是個體主觀上感知到的焦急、緊張和缺乏安全的感受，表現為自主神經系統產生各種反應[2]。焦慮等不良情緒又會加重患者換藥時的疼痛[3]，因此針對患者實際情況做好個性化干預措施，告知換藥目的、講解疾病的相關知識及現代濕性愈合技術的優點，及時疏導建立良好護患關系。每次換藥征得患者同意予以拍照。通過對比及時反饋傷口信息，增加治療信心。本案例患者通過心理護理焦慮情緒緩解，換藥期間疼痛感明顯降低。

3.3 傷口局部處理

整個過程運用傷口濕性愈合原理，傷口床準備遵循“TIME”原則。“TIME”原則即Tissue（清除壞死組織）、Infection（控制感染、恢復菌群平衡）、Moisture（保持傷口濕度平衡）、Edge（促進傷口邊緣聚攏）[4]。每次換藥均使用0.9 %生理鹽水棉球徹底清洗傷口后，采取超聲清創術和自溶清創相結合方法。處理過程中觀察創面的變化，記錄創面的色澤、滲液情況。隨著創面濕性愈合理論的提出，新型敷料逐漸替代傳統敷料而廣泛應用于臨床，加速了傷口愈合，減少了病人住院時間[5]。根據患者傷口基底的情況、滲液量的多少、是否存在感染、傷口部位、傷口大小等情況選擇和更換敷料[6]。本案例使用水凝膠、藻酸鈣、泡沫敷料、水膠體敷料等新型敷料。

首次換藥見右下肢傷口大小3 cm×2.5 cm，100 %紅，12點方向潛行0.7 cm，中等滲液，傷口周圍皮膚輕微腫脹，疼痛評分4分。在清洗傷口后選擇超聲清創。超聲清創術是利用超聲環境下噴射的水流在沖洗中產生空化、乳化和止血效應，通過微噴射的水流和強大的壓力清除創面細菌及微小異物，有效破壞細菌的代謝過程，特別是對創口深、不規則、感染較嚴重的創面有針對性深入的清創效果，與傳統的清創方式相比，可降低清創過程中對正常組織和神經、血管的損傷，縮小創口，同時降低疼痛[7]。內層敷料采用水凝膠加藻酸鈣敷料，外層敷料采用泡沫敷料覆蓋。

第三次換藥見傷口大小2.3 cm×2.5 cm，清洗傷口后，內外層敷料使用同首次換藥。第四次傷口大小1 cm×2 cm，邊緣皮膚爬行，傷口周圍皮膚正常，疼痛評分1分。在清洗傷口后選擇超聲清創后，予以軟聚硅酮有邊型泡沫敷料。第六次換藥傷口大小0.5 cm×0.5 cm，在清洗傷口后予以水膠體敷料。第八次復診傷口愈合。患者換藥期間未發生再次傷害，對傷口相關護理知識知曉。

3.4 疼痛護理

疼痛是伴隨現有的或潛在的組織損傷而產生的生理和心理因素復雜的主觀感受。傷口疼痛不僅會影響患者的舒適程度，還會造成傷口的愈合障礙。相關研究結果表明傷口愈合的一項顯著愈合指標是“疼痛”[8]。因此在換藥時要正確評估疼痛情況，操作動作輕柔，避免機械性損傷。合理使用新型敷料。行走活動適度，抬高患肢利于靜脈回流，改善血供，減輕疼痛。

3.5 健康宣教

3.5.1 營養支持

告知患者傷口的愈合與機體營養狀況密切相關。良好的營養狀況可以改善患者對創傷的耐受能力，提高患者的愈合，減少創傷或并發癥有著重要得意義。因此在換藥期間避免減肥，食物盡量做到多樣化，保證蛋白質、維生素、微量元素等的正常攝入。

3.5.2 減少肢體活動

注意休息，抬高患肢促進靜脈回流，減輕局部水腫，避免組織進一步損傷，緩解疼痛，促進早日愈合[9]。

3.5.3 安全教育

患者傷口部位為右下肢，致使其出行不便，行走時盡量有人協同或借助工具避免再次摔傷。

3.5.4 傷口護理知識

保持敷料干燥，若有大量滲液或者敷料外觀顏色改變及感覺異常應及時就診，排除傷口感染等情況。一旦發生外傷因及時至院求診，予以正確的傷口處理方法，切勿因處理不及時導致局部癥狀加重，治療周期延長。

4 小結

暴露療法的基本原理，則是希望通過創面的迅速干燥形成干痂，試圖通過干痂的屏障防止細菌的進一步繁殖。傷口愈合方式以痂下愈合為主。常見與較淺表的并有少量出血或血漿滲出的皮膚損傷，由創口表面的血液、滲出物及壞死的物質干燥后形成黑褐色硬痂覆蓋于創面上，創傷在痂下愈合。雖然痂皮干燥不利于細菌生長，對傷口有一定保護作用，但若痂下滲出物較多，尤其是已有細菌感染，痂皮則會成為滲出物引流排除的障礙，形成包裹感染灶的保護傘，使感染加重,阻礙傷口愈合[4]。因此注重外傷傷口早期干預處理就顯得尤為重要。

新型敷料不僅能封閉創面，阻止外界污染，而且加入了生物活性物質，可以起到加速表皮再生、刺激膠原蛋白合成，創造低氧環境以利于創面微血管再生的諸多作用。同時濕性敷料的應用也大大減輕患者的疼痛感，且敷料順應性好，基本不需要每天換藥，減輕了醫護人員的工作強度。但臨床上新型敷料類別多樣，如水膠體敷料、水凝膠類敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、親水性纖維敷料等等。傷口種類繁多，并且每一個傷口在愈合的不同階段對敷料的要求也不同，這就要求醫護人員應動態、準確評估患者傷口，針對傷口的實際情況靈活選擇不同的敷料，并注意將傳統敷料及新型功能性敷料結合使用，以達到用較少的經濟成本實現最佳的、最安全的傷口愈合。

通過本例傷口處理發現，傷口愈合是一系列連續綜合的臨床過程，受到很多因素的影響。單純的傷口換藥不能保證有效促進傷口的愈合，選擇正確的傷口處理方法、規范傷口護理流程、全面的健康教育、對縮短傷口愈合時間改善患者生活質量是很有幫助的。同時多學科協作具有科學性和合理性，使醫、護、患三方受益，不僅順應了當代醫學整體化和學科專業化共同發展的趨勢；同時也推動了傷口治療護理向系統化、規范化、程序化的進程，并最終促進傷口治療水平的提高[10]。