醫院醫保財務監督機制探究

趙艷巖

（山東電力中心醫院，山東 濟南 2 5 0 0 0 1）

0 引言

醫院是國家為給公眾提供醫療服務專門設立的一種機構，其提供的服務擁有公共產品的屬性，所以在整個運營過程中都會接受政府部門的監督，尤其是財務方面。對于醫院本身而言，為做好醫保財務監督工作，就需要落實財務管理制度，這樣才能夠為醫院的正常運行提供保障。

1 醫院醫保財務監督機制框架

1.1 政府監督

對于醫院監督而言，政府審計機構、衛生行政部門和醫保經辦機構是其監督主體，但是這三種監督依舊有空白重復的區域存在，增加監管成本，所以應基于監督主體明確其監督力度和權責，但這要考慮政府監督組織機構的獨立性和專業性，確保政府的管理和監督能夠相互分離，實現利益博弈的平衡，從而實施有效的監管，確?；颊叩睦娴玫奖Ｗo。

1.2 社會監督

社會監督組織機構囊括了廣泛的監督主體，相比政府主體，這需要在醫保財務監督中做出改變。第一，挖掘社會輿論監督以及衛生部門的資源，從而建立健全社會監督體系，同時將網絡、電視、廣播等作為輿論監督的主要工具。第二，確認社會監督的權威性，能夠有效保障信息來源渠道的多元化以及可靠性，并且利用政府力量搜集信息資源，奠定監督基礎。第三，做好社會監督信息的及時反饋與處理工作。醫院應合理利用反饋機制，確保社會監督的有效性，這樣也可以向相關部門反饋對應的問題[1]。

1.3 內部監督

現如今的公司治理直接延伸出醫院法人治理機構，其主要目的就是為了保障所有者利益，進一步明確醫院的控制權、所有權，確立財務監督中理事會的核心地位，實施院長責任制，避免出現所有權和經營權混淆的問題，最終實現對權利的約束和監督。

2 醫院醫保財務監督存在的缺陷

2.1 監督主體不明確

目前，在實施醫院醫保財務監督的過程中還沒有對應的監督主體，無論是內部監督還是外部監督，其主體都非常模糊。就外部監督來看，政府主要是通過設置醫保監管組織，負責了解醫保財務管理狀況?？紤]到其獨立于醫院，所以其本身的監督也是客觀的。但是，政府作為醫?；鸬墓芾碚吆褪褂帽O督者，其身份就導致監督缺少對應的獨立性。針對內部監督來說，因為大部分醫院還沒有成立醫保財務監督部門，無法實現全方位與有效的監督，最終導致貪污、浪費的現象出現。

2.2 財務監督制度不充分

第一，內部制度完整度不足。大部分醫院治理都是院長負責，其還屬于人治結構，缺少法律法規的支持，也就談不上內部監督，這無論是對于財務控制還是對于會計核算控制，都缺少對應的內部監督主體。正因為職責的缺失，醫院一旦存在財務風險，就很容易影響財務執行活動的效率。第二，財務控制制度不健全。在控制醫保財務的過程中需要各個部門共同參與，這不僅僅是財務部門的工作。考慮到財務會計制度的不健全，醫院就可能會面臨業績評價、預算、成本核算等諸多問題。

2.3 缺乏信息披露制度

信息量充足是醫院醫保財務外部監督的優勢，但目前針對醫院沒有實施強制的財務信息披露制度，沒有對應的信息披露平臺的支持，即便醫院擁有自己的網站，其披露的信息也是基本的就醫流程和情況等，導致社會監督和政府監督缺少對應的信息保障，不能實施監督權力。所以在醫療服務市場中，醫院處于壟斷地位，使得醫患之間存在信息不對稱的問題，導致服務經營之中存在暗箱操作，進而引發不規范的醫療行為。所以在實施醫院醫保財務外部監督時，對服務信息、醫保財務以及管理信息的披露就非常關鍵[2]。

3 醫院醫保財務監督機制的完善建議

3.1 設置階梯式的監督主體

第一，外部的監督主體。醫保監督委員會由政府部門設置，其成員不僅要掌握必要的財務知識和醫藥知識，還需要透徹理解醫保政策，能夠順利完成各項監督工作。由于這一種監督機構和醫保患者之間沒有直接的利益關系，所以能從客觀的角度對三方的行為進行分析，并且將存在的問題全部解決。針對醫院來說，獨立醫保監督委員會主要是對其醫療過錯的科學性、合理性以及對應的醫療基金使用情況進行監督；針對患者來說，委員會主要是對于醫保政策的實際執行情況以及對應的支付結算流程合理性進行監督，并且還需要有效管控醫?；稹５诙?，內部監督主體。內部監督相對于外部監督，其操作更加方便，再加上內部監督主體可以獲取相應的財務信息，這樣就會提升其內部監督效率。公立醫院還需要成立對應的財務監督小組，讓小組可以聯系內部審計部門監督醫保財務管理，從而發現目前財務管理之中存在的問題，做好針對性的改進，最終提升其基金的實際使用效率。

3.2 健全醫保內部財務監督機制

醫院醫保管理者的工作態度關乎參保人員切身利益，其財務管理地位非常重要。因此，在實施財務管理時，醫院需明確醫保管理者的獨立性、權威性，促使其嚴格按照制度開展財務管理工作。第一，醫院工作人員需要實現對醫保財務監督形式的創新與完善，讓監督有理有據，能夠針對醫院醫保資金財務做好全過程的監督與控制。在具體監督中，基于科學性、規范性等特點，能夠針對財務資金的具體定性和量化指標，將醫院醫保資金實際運營情況反映出來，從而實現對財務預算和財務編制的有效執行，實現醫療設備和藥品的集中采購。第二，作為財務工作人員，需要將各個科室、分支機構以及財務部門的關系理順，通過工作責任崗位的劃分，利用對應的職能設計實現部門之間崗位的良性互動以及協調發展，最終實現一體化的財務監督，形成監督約束機制，這樣就可以減少其監督成本，降低困難度，最終提升執行內部財務審計制度的有效性，確保其財務管理的合理性和規范性[3]。

3.3 建立網絡信息平臺

考慮到社會醫療保險的覆蓋面較廣，其監督主體涉及到社會的所有成員，因此需要利用信息共享平臺保障其財務監督的有效實施?；诰W絡本身的便捷性和對應的受眾面較為廣泛，醫院可以考慮將網站作為其發布和共享信息的平臺，從而對現有的醫保政策進行宣傳，強調醫保機構與社會成員對于定點醫療機構的實際監督，讓社會的參保者能夠享受優質的醫療服務，解決信息不對稱的問題。這一項工作的開展不僅需要提供一個交流和分享的平臺，同時也需要完善網站的信息模塊和系統化功能。

第一，以區域為單位，由相關的政府機構建立對應的網絡信息平臺，從而實現社會監督與政府監督的信息反饋和披露。在這一個信息平臺中，可以建立各個地區專門的網絡平臺，或者是提供社會醫療保障網站的二級網站。醫院通過自愿披露信息以及強制性披露信息，就可以在該信息平臺上定期上傳醫保財務審計和監督信息，確保社會監督機構和參保者可以及時的瀏覽信息，并且監督不合規矩的行為，提供對應的監督建議。網站本身是由第三方監管機構來負責管理，定期處理公眾反映的情況，從而監督醫療機構是否進行了實時披露。

第二，強化內部的網絡系統功能，在服務患者的同時實現財務監督。醫院通過安裝專業財務軟件，做好單位內部財務運行程序的規范處理，強化醫療保險基金數據的統計，實現信息化的醫保同步處理，就能解決異地醫保難以報銷的問題。通過定點醫療機構協議管理的強化，在網絡之中納入協議規定的所有內容，減少醫院管理之中人為因素的影響；在內部的各項管理中，增加復審功能，實現內部的有效監管；針對身份證實施管理，避免出現套取醫保資金的惡意行為；建立對應的藥品目錄管理模塊，實施通用化的管理；設置對應的病種管理庫，增添網上的醫療費用結算功能，強調對醫療費用的監控處理。各界的監督人員也可以利用網絡平臺實施不間斷的醫療機構監控；作為參保人員，可以通過查詢信息，準確了解到服務流程、個人費用、服務項目等信息[4]。

4 結語

總而言之，為了幫助醫院增強其醫保管理有效性，在實際的操作之中需要注重建立健全醫院醫保財務監督機制，通過這樣的方式滿足醫院的發展需求，達到對患者就醫的保護。所以，通過本文對醫院醫保財務監督機制的探析，希望可以推動醫保工作的可持續發展，為后續各項工作的執行奠定良好的基礎條件。