空心釘內固定治療中老年GardonⅣ型股骨頸骨折28例療效分析

李廣程，赫蘭學

（吉林市中心醫院 骨科，吉林 吉林 1 3 2 0 0 1）

0 引言

GardonⅣ型股骨頸骨折是股骨頸骨折中最重的一種類型，治療方面，通常相對年輕的一部分患者采用閉合或切開復位空心釘內固定，另一部分年齡較大的采用人工全髖關節置換術。如果采用空心釘內固定術，復位及固定效果不好，可能出現骨折不愈合、股骨頭壞死、髖關節骨性關節炎等并發癥。2008年6月至2013年2月，我院采用空心釘內固定治療中老年GardonⅣ型28例，術后髖關節恢復快，骨折愈合效果好。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組28例（28肢），男10例，女18例；年齡45-65，平均（56.5±2.6）歲。交通事故傷5例，平地滑絆摔傷14例，高處墜落傷9例，28例均為GardonⅣ型股骨頸骨折，受傷至手術時間平均（3±1.2）d。所用空心釘均為威高鈦合金，直徑為7.3mm，閉合復位22例，切開復位6例。

1.2 手術方法

麻醉采用全麻或硬膜外麻醉，多發骨折及復合傷者多采用全麻。將患者置于牽引床上，患肢外展內旋位逐漸牽引，C-臂X線機透視，觀察股骨頸正位及側位，通過調整牽引力、內收外展角度、內外旋角度及屈髖角度，達到到Garden對線指數要求[1]，如前傾角不足，可試行在大粗隆后方墊墊。復位要有耐心，緩慢調整，切忌過度牽引及強力旋轉。如仍不能滿意復位，則行切開復位，手術入路采用改良的Smith-Petersen入路，省去近側部分切口，切開前關節囊，采用克氏針撬撥技術將股骨頸骨折復位，克氏針臨時固定，C-臂透視滿意后，同閉合復位后續手術方式一樣，從股骨外側在C-臂X線機透視引導下沿股骨頸方向鉆入3枚導針，3枚針入點呈三角形分布，基本平行，沿3枚導針方向擰3枚適長空心釘，螺紋過骨折線，加壓，釘尖距股骨頭關節面5-10mm。術后可在床上坐起，行髖關節功能鍛煉，疼痛減輕后可扶拐下地，患肢不負重練習行走，如合并符合傷的可床上性髖關節功能練習，10-12天拆線。

以后每1-2個月復查髖關節正側位X線片（見圖1-3），依據復查X線片進一步制定康復計劃。一般術后3-4個月部分負重行走，8-9個月可棄拐行走。如術后不出現退釘，釘尾摩擦引起疼痛的情況，一般不再手術取出空心釘。

2 結果

選取28例均獲得隨訪，手術時間35～90分鐘，平均53分鐘，出血量：閉合10～40mL，平均22mL；切開90～280mL，平均145mL，骨折復位良好，隨訪時間13-36個月（平均25個月）。骨折愈合時間平均9個月（4～12個月），27 例臨床愈合，治愈率為96.43%。末次隨訪時Harris 評分[2]：優20例，良5例，可2例，差1例，優良率為89.29%。

3 討論

股骨頸骨折是一種常見的、多發于中老年人的骨折，同時也是骨質疏松癥最嚴重的并發癥之一，其治療難度大，預后較差，嚴重者可致殘甚至死亡。GardonⅣ型股骨頸骨折一般均應手術治療，除非有嚴重的手術禁忌證，如果不進行內固定，常會發生繼發骨折不愈合及股骨頭缺血壞死。以往多采用人工關節置換治療GardenⅣ型股骨頸骨折，但存在手術創傷大、感染、假體周圍骨折、疼痛、雙下肢不等長、深靜脈血栓、關節活動受限及人工關節脫位等并發癥。

65歲以上老年GardenⅣ型股骨頸骨折如無嚴重并發癥應首選人工髖關節置換術。Bhandari等通過Meta分析認為一期人工髖關節置換手術時間、術中出血量及感染率均明顯增加，且術后早期死亡率較內固定治療有升高趨勢。因此，對于絕大多數股骨頸骨折患者，一期內固定仍是主要的治療選擇。股骨頸骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死均發生于年齡大、骨質疏松明顯、GardenⅣ型、Pauwell角＞50°的不穩定型骨折，且患者骨折部位多為頭下型，同時受傷至手術時間長。這說明骨折部位是否穩定、患者的全身情況、是否有骨質疏松存在、骨折后手術是否及時以及骨折部位血管損傷的嚴重程度均會影響內固定術后骨折的愈合。

而65歲以下中老年股骨頸骨折（GardonⅣ型）的治療方案往往難于抉擇及統一，需要根據患者的年齡、身體狀況、預期壽命、傷前活動強度及內科并發癥等情況綜合分析選擇。對于年齡小于60歲的移位型骨折，應盡早閉合或切開復位內固定，如果發生股骨頭壞死或內固定失敗，再行髖關節置換術[3]。

股骨頸骨折的治療原則是：早期無創傷復位，合理固定，早期功能鍛煉。股骨頸骨折固定的方法多年來經過許多學者的改進，經歷了從三翼釘、多枚斯氏針、釘板到空心加壓螺釘的歷程，目前國內主要以多枚空心加壓螺釘固定為主要方式。空心加壓螺釘的優點包括：①釘尖設計為自攻型，無需攻絲，一次擰入，固定可靠。②空心釘尖端部分為標準的松質骨拉力螺釘螺紋，螺紋部分通過骨折斷端后可使其充分加壓，增加了把持力，三枚空心釘呈三角形固定，可對抗了骨折斷端不利于骨折愈合的扭轉和剪切應力，平行的3枚螺釘呈倒等腰三角形式固定的強度最大[4-5]。③空心設計及導針的應用可使固定更加精準，確保置釘一次成功，避免對股骨頭內血供的破壞及對固定穩定性的影響。④后期負重后可使骨折處于動態加壓中，有利于刺激骨痂的生長。⑤內固定螺釘為鈦質，組織相容性好，一般無需取釘，不影響身體其他部位行MRI檢查。

通過本組病例治療，作者體會到以下經驗要點可能對避免骨折不愈合及股骨頭壞死有重要作用：①手術時機為越早越好[5]。早手術可及時建立好的骨折對位關系及穩定性，有利于將糾正扭曲的血管[6]，改善循環，有利于微血管早期長入，重新建立及改善股骨頭血液循環。②要求盡可能恢復骨折解剖對位[7]。有時閉合復位不滿意，不惜切開復位，如果股骨頭后方及（或）外側斷端壓縮塌陷，寧可適當增加頸干角及（或）減小前傾角，也要盡可能增加骨折斷端骨接觸面積，必要時也可考慮穩定植骨，保障骨愈合及骨折穩定。③早練習，晚負重。術后可早期行髖關節屈伸功能練習，但不能過早負重，根據骨折愈合程度，循序漸進，逐漸負重，否則可能造成骨折斷端不穩定，影響骨愈合，影響股骨頭血運，增加股骨頭壞死幾率。④盡可能不取出空心釘。保留空心釘，可分擔股骨頸愈合處剪切力，尤其對延遲愈合的患者，可降低股骨后期壞死可能性。

當前有文獻主張將3枚空心釘該進為4枚[8]，可增強固定強度，但釘的增加也破壞更多的骨質，其中的利弊有待進一步研究衡量。目前也有文獻報道應用空心釘鎖定板治療股骨頸骨折，并將空心釘鎖定板與空心釘在治療股骨頸骨折療效方面進行比較[9,10]，但二者療效區別有待時間進一步考察及檢驗。

總之，通過對本組病例的研究，發現應用空心釘內固定治療中老年GardonⅣ型股骨頸骨折具有創傷小、固定確切、骨折愈合率高，只要嚴格掌握手術原理及技巧，就能獲得最佳的臨床療效。