出院延續(xù)護理模式對腦卒中患者ADL的影響

秦淑群

（無錫市康復醫(yī)院，江蘇 無錫 214043）

0 引言

腦卒中又稱為腦血管意外，是由于急性腦血管破裂或阻塞，導致局部或全腦神經(jīng)功能障礙所引起的神經(jīng)功能缺損綜合征，包括腦出血及腦梗死，嚴重者可引起死亡，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點。腦卒中后一周患者73%-86%有偏癱[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，腦卒中的死亡率明顯下降，而存活者中殘障率逐年增高，給患者及家庭帶來沉重的心理負擔和經(jīng)濟負擔。出院后患者由于缺乏專業(yè)的康復指導和適宜的心理支持，普遍會出現(xiàn)殘存功能減退，自理能力下降，生存質(zhì)量受到嚴重影響。出院延續(xù)護理將在院內(nèi)的康復護理計劃與出院護理計劃相互協(xié)調(diào)，持續(xù)不間斷的開展個性化康復護理服務(wù)，將康復護理貫穿腦卒中偏癱患者康復始終，保證患者出院后運動功能與生活自理能力訓練發(fā)揮最大效果。

1 延續(xù)護理的定義

隨著腦卒中致殘人數(shù)的逐年增加，且患病后患者恢復差，容易復發(fā)，致死致殘率居高不下，成為“人類健康的頭號殺手”[2]?；颊叱鲈汉笕孕柽M行專業(yè)性的延續(xù)護理，不斷提高患者的自護能力，最終使患者提高生活自理能力，融入家庭和社會生活。

延續(xù)護理是一系列具有全面性、延續(xù)性、協(xié)調(diào)性、合作性的護理活動。通過醫(yī)院和社區(qū)之間的相互協(xié)作，將醫(yī)院護理延伸到社區(qū)，是介于機構(gòu)康復和社區(qū)康復之間的一種護理模式，可將高質(zhì)量的護理服務(wù)延伸到家庭，結(jié)合患者及家屬的康復意愿為出院患者量身定做的個性化康復護理，以此不斷改善腦卒中患者居家護理期間的各項功能，增強患者ADL能力，提高生活質(zhì)量。

2 延續(xù)護理服務(wù)現(xiàn)狀

延續(xù)護理模式在西方國家已有150多年歷史，旨在將康復?？漆t(yī)院高質(zhì)量專業(yè)水平的醫(yī)護服務(wù)模式延伸到家庭，既為病人帶來便利，也減輕病人及家庭的精神壓力和經(jīng)濟負擔。在我國，延續(xù)護理還處于起步階段?，F(xiàn)狀是：醫(yī)院、家庭、社區(qū)及養(yǎng)老院脫節(jié)，遵醫(yī)行為下降，再入院率上升，護理并發(fā)癥增加，醫(yī)療費用增加。衛(wèi)生部醫(yī)政司十二五規(guī)劃重點任務(wù)規(guī)定探索建立長期護理服務(wù)體系，將高品質(zhì)、專業(yè)化的護理服務(wù)延伸到社區(qū)、家庭。

針對腦卒中居高不下的致殘率，對腦卒中致殘人群的不同的身體、心理、和社會功能受損程度，采取針對不同個體的個性化的康復護理服務(wù)模式[3]。出院延續(xù)護理模式以生物-心理-社會醫(yī)學模式為指導，將院內(nèi)護理拓展到家庭、社區(qū)層面，能促進患者對自身疾病的掌握，提高患者自護能力，以此改善患者的日常生活能力，有助于促進患者康復，更好的融入家庭、社會。

3 開展出院延續(xù)護理的必要性及要求

（1）腦卒中偏癱患者由于身體的殘疾導致生活不能自理，怕拖累家庭，易出現(xiàn)悲觀、抑郁、沮喪等負性情緒，影響患者參與康復治療的積極性和主動性，康復鍛煉依從性下降，影響康復進程[4]。延續(xù)護理貫穿康復護理始終，及時評估患者情緒，發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化，及時疏導。

（2）不同患者存在文化差異，對自身疾病缺乏應有的了解，有的不重視出院后的功能鍛煉，拒絕主動運動訓練，延續(xù)護理可以激發(fā)患者潛能，變被動為主動，實行自我護理。有的患者有康復意識，缺乏康復知識，錯誤的使用康復技術(shù)需要及時予以糾正。

（3）不健康的行為習慣是疾病加重和復發(fā)的主要誘因。延續(xù)護理深入家庭和社區(qū)，熟悉當?shù)氐纳罴帮嬍沉晳T，指導患者改變不良生活和行為習慣。

（4）家庭環(huán)境影響患者的功能活動訓練和ADL能力的訓練。專業(yè)人員可以給予必要的環(huán)境改造意見和建議。

（5）家屬的支持及監(jiān)管影響患者ADL能力訓練的積極性。但家屬缺乏應有的認識，?？谱o士可以為患者家屬提供相關(guān)的知識和信息，講解重要性和必要性，提高認知，發(fā)揮家屬的能力。

（6）團隊成員信息溝通，團結(jié)協(xié)作是康復質(zhì)量的保證。小組成員包括患者及家屬，對患者的能力的進步與提高及時予以肯定，增強其信心；制定下一步的目標要明確、具體，全員統(tǒng)一。

4 腦卒中偏癱患者出院延續(xù)護理措施

（1）出院前一周，為腦卒中偏癱患者進行評估篩查，簽訂知情同意書，告知出院延續(xù)護理方式，根據(jù)患者功能狀況及其水平進行康復評定，制定具體康復護理計劃和目標，確定服務(wù)項目、時間、頻率。為患者制定的康復計劃應具備可行性及安全性。

（2）出院前強化健康教育。①教育形式：有示范教育、口頭教育、書面教育、網(wǎng)絡(luò)教育等相有機結(jié)合進行。②教育內(nèi)容：a.心理指導：大多數(shù)腦卒中偏癱患者發(fā)病突然，其缺乏思想準備，極易產(chǎn)生各種不良負面情緒。其抑郁總發(fā)生率20%-75%，家庭經(jīng)濟負擔、社會角色轉(zhuǎn)變以及疾病預后的恐懼，均易導致患者心理障礙[5]。運用SDS抑郁量表，評估患者抑郁狀態(tài)，針對病因采取必要的干預，康復護理人員應撫慰患者身心，告知其保持樂觀開朗有助于疾病的恢復。也可以請同類疾病的患者現(xiàn)身說法，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時做好家屬的心理指導，講解家屬的心理支持對患者的重要性，尊重患者，使患者感受家庭的溫暖，發(fā)揮其主觀能動性積極配合功能鍛煉，提高生活自理能力。b.康復訓練指導:根據(jù)患者偏癱不同時期，進行不同的功能訓練。保證正確的體位擺放，保持良好的有利于疾病康復的患肢體位的擺放，可以避免和預防不良姿勢的產(chǎn)生[6]，以此降低肢體痙攣的發(fā)生率。c.對患者進行關(guān)節(jié)活動度訓練：根據(jù)患者的疾病各期的恢復程度，護理人員對其各個關(guān)節(jié)進行全方位的輕揉按摩，患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動運動至主動運動，一個動作連續(xù)進行3-5次。腕關(guān)節(jié)背伸及踝關(guān)節(jié)背伸的牽張練習。d.指導患者進行肢體的主動性活動訓練：讓患者進行肩關(guān)節(jié)屈曲向上舉并且向外旋轉(zhuǎn)及起床、健患側(cè)翻身練習等。指導患者進行軀干肌訓練、搭橋練習。e.指導患者進行臥位到坐位訓練：根據(jù)患者的平衡能力循序漸進的練習。f.指導患者進行ADL訓練。進行訓練的內(nèi)容包括：穿脫衣服、沐浴、進食、行走等訓練。訓練患者進行進食、更衣、洗漱等日常必須活動，要按照從簡到繁的原則，培養(yǎng)患者耐心。以家庭為單位進行康復訓練，通過對家庭成員的培訓，讓他們掌握真正實用、簡單、有效的康復技術(shù)，由家庭成員擔負起對腦卒中患者康復的責任，并幫助其自我訓練，可以收到事半功倍的效果[7]。運動功能的代償有賴于學習和訓練。患者如果沒有專業(yè)的指導盲目進行訓練極易引起繼發(fā)性損傷，如活動不足，可引起廢用性綜合癥；過度活動或牽拉可引起誤用綜合癥等，?？谱o理不到位、不及時，可引起肺炎、下肢靜脈血栓、壓力性損傷等并發(fā)癥。通過有針對性的指導患者及家屬正確地康復護理方法，能夠大大提高患者的依從性，提升康復效果及改善患者的ADL能力。

生活指導：告知患者養(yǎng)成健康的生活方式，如飲食宜清淡、多食新鮮蔬果、戒煙戒酒、保證充足的睡眠和休息等。予以實地查看，給予專業(yè)性的家庭、社區(qū)環(huán)境改造指導，便于患者生活，也便于患者在家庭、社區(qū)內(nèi)的功能鍛煉。飲食指導：飲食方面的康復護理 腦卒中患者飲食宜低鹽、低脂、低熱量、高蛋白富含維生素及適量的微量元素，減少脂類的攝入，尤其是食物中的膽固醇?？刂瓶偀崃?，限制甜食及含糖飲料，每日食鹽不超過 5g。每日吃適量的豆制品，可有效地減低血膽固醇及血液粘稠度。多食新鮮的蔬菜水果，保證足夠的維生素的攝入，滿足機體康復需求。每日飲水要充足，不少于1500ml,足夠的水分可稀釋血液，防止血栓形成。應多吃新鮮的蔬菜、水果及粗糧，促進胃腸道蠕動，防止便秘[8]。用藥指導：告訴患者所用藥物的不良反應、注意事項、劑量、服法。按醫(yī)囑定時、定量服用，以免影響療效。

（3）出院后延續(xù)護理小組通過隨訪、健康教育、護理門診、社區(qū)指導等將康復訓練計劃與訓練目標緊密結(jié)合，及時反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。(Brunnstrom 1-2期)內(nèi)容包括患側(cè)肢體的正確的體位擺放、被動活動、保持關(guān)節(jié)活動范圍、健側(cè)肢體主動活動、呼吸功能訓練、腰腹肌功能訓練、伸髖訓練、床上翻身與坐臥體位轉(zhuǎn)移訓練，預防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥(如尿路感染、墜積性肺炎、壓力性損傷和下肢深靜脈血栓形成等)。Brunnstrom 3-4期)主要方法為：臥位有肢體放置與保持活動肩、肘、腕關(guān)節(jié)的各方向自主運動、肩胛帶的活動、橋式運動訓練、髖膝關(guān)節(jié)的運動；坐位有患側(cè)上肢支撐訓練.做小范圍屈伸肘關(guān)節(jié)、手背推移物體、前臂旋轉(zhuǎn)壓橡皮泥、患側(cè)下肢屈髖運動、健側(cè)下肢肌力訓練、患側(cè)下肢屈伸膝運動，坐位平衡與坐站轉(zhuǎn)移訓練等：站立位有下肢負重[9]。訓練過程中需隨時觀察患者的情緒變化，包括表情，對患者的每一個進步都要及時予以鼓勵和表揚，耐心對待患者尤其在進行智力、記憶力訓練時更要注意方式方法，應時應景[10]，護理過程實時運用Brunnstrom評價法評價過程，對康復過程中患者的錯誤姿勢及時予以糾正，以最大程度地恢復腦卒中偏癱患者ADL能力，提高患者生活質(zhì)量。

5 結(jié)論

據(jù)統(tǒng)計,每年我國約有200萬人新發(fā)腦卒中患者,而其中70%-80%因為殘疾而影響肢體活動能力,生活不能自理，并且該病的二次發(fā)病率極高。出院后患者普遍缺乏疾病康復知識，照顧者居家期間護理水平普遍低下，家庭康復鍛煉的理念還不普及,導致大部分出院患者在家庭康復鍛煉實施過程中帶有明顯的隨意性和盲目性，家屬缺乏在家庭康復鍛煉中必須掌握的技能[11]。延續(xù)護理通過上級醫(yī)院腦卒中康復期患者康復護理的向下延伸，確?；颊咴诓煌目祻蛨鏊艿讲煌降男〗M式連續(xù)性照護，是從醫(yī)院到居家護理的繼續(xù)，把在醫(yī)院制訂的出院指導計劃、目標、轉(zhuǎn)診、居家護理的持續(xù)隨訪與指導[12]。因此，出院前后對患者進行綜合的評估，為患者制定個性化的出院指導和健康宣教,積極地進行康復指導,接受專業(yè)化,個體化連續(xù)護理并進行及時、定期的反饋可以有效提高腦卒中偏癱患者的生活自理能力。出院延續(xù)護理計劃的實施可以使患者從醫(yī)院回歸家庭的過程中得到連續(xù)完整的護理；有效提高病床的周轉(zhuǎn)使用率；能夠有效減少資源浪費。以綜合性措施預防殘疾發(fā)生并減輕殘疾程度，訓練患者盡快適應家庭和社會環(huán)境，同時對其周圍環(huán)境進行調(diào)整，以提升患者的生活自理能力和參與社會能力，有效提高其生存質(zhì)量。

綜上所述，對腦卒中偏癱患者進行合理、有效、全面的延續(xù)護理可提高腦卒中患者在不同時期的配合程度和康復效果，明顯降低腦卒中患者的致殘率，有效減少腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生；最大限度地提高其日常生活自理能力，改善生活質(zhì)量。出院延續(xù)護理服務(wù)對提高腦卒中偏癱患者ADL能力的影響效果顯著。