股骨粗隆間骨折患者住院日影響因素分析

居家寶，張培訓

(北京大學人民醫院創傷骨科，北京 100044)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型，易受高齡引起的骨質疏松和圍手術期并發癥的影響，患者住院周期長，花費高，占用了大量的醫療資源，給家庭及社會帶來了沉重的經濟負擔[1-2]。因此，為更好地了解粗隆間骨折患者住院日的影響因素，縮短住院時間，減少住院費用，更加高效的利用醫療資源，本研究回顧性分析自2016年1月至2017年12月收治的股骨粗隆間骨折患者的住院時間及術前資料，探討影響此類患者住院日的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：X線確診為股骨粗隆間骨折；行內固定或關節置換治療；可獲得完整的圍手術期檢查及檢驗資料；排除標準：病理性骨折；多發性創傷。

共納入153例股骨粗隆間骨折患者，男50例，女103例；年齡36～93歲，平均(80.1±8.3)歲。根據患者年齡、全身狀況、術前活動量及患者意愿，采用內固定術治療144例，人工股骨頭置換術治療9例。

1.2 觀測指標 影響因素：年齡，性別，身體質量指數，骨折類型，受傷至入院時間，入院至手術時間，受傷至手術時間，手術方式，ASA分級，Charlson合并癥指數(Charlson comorbidity index，CCI)，入院時血清白蛋白濃度，入院時血紅蛋白濃度。Charlson合并癥指數評分納入了常見內科伴隨疾?。篴)評分1分者包括心肌梗死、充血性心衰、外周血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性肺疾病、結締組織疾病、潰瘍性疾病、輕度肝臟疾病、糖尿??；b)評分2分者包括偏癱、中重度腎臟病、合并器官損害的糖尿病、腫瘤、白血病、淋巴瘤；c)評分3分者包括中重度肝臟疾??；d)評分6分者包括轉移性實體瘤居家寶，張培訓.股骨粗隆間骨折患者住院日影響因素分析[J].實用骨科雜志，2019，25(1)：14-16；33.

及獲得性免疫缺陷綜合征?；仡櫲炕颊叩募韧∈?，按照Charlson合并癥指數賦值，將患者分為CCI 0分組和CCI≥1分組。骨折分型按照粗隆間骨折AO分型標準，手術方式為內固定治療和人工股骨頭置換術。入院時血清血紅蛋白濃度和白蛋白濃度以g/L為單位。

2 結 果

2.1 單因素分析連續型變量對患者住院日的影響 連續型變量分析顯示：入院至手術時間和受傷至手術時間的延長，血紅蛋白和白蛋白濃度的降低與患者住院日延長明顯相關，差異具有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 單因素分析連續型變量對住院日的影響

2.2 單因素分析分類變量對患者住院日的影響 分類變量分析顯示：男性患者的平均住院日為(11.8±5.4)d，女性患者為(15.0±7.0)d，差異具有統計學意義(P<0.01)。ASA分級1～2級的患者平均住院日為(13.1±6.8)d，3～4級的患者住院日為(15.3±6.1)d，差異具有統計學意義(P<0.05)。CCI 0分組的患者平均住院日為(11.8±4.5)d，≥1分組的患者為(15.5±7.5)d，差異具有統計學意義(P<0.01，見表2)。

2.3 多元線性回歸分析影響患者住院日的因素 以單因素分析有統計學意義的變量(性別，入院至手術時間，受傷至手術時間，血紅蛋白，白蛋白，ASA分級，CCI)及臨床上認為有意義的變量(年齡)作為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，在所有納入分析的因素中，增加住院日的因素為入院至手術時間延長及CCI≥1(見表3)。

表2 單因素分析分類變量對住院日的影響

表3 影響住院日的多元線性回歸分析

3 討 論

盡管年齡標準化的髖骨骨折發病率呈下降趨勢，但由于人口老齡化，髖部骨折患者的總數呈上升趨勢[3-4]。因此，髖部骨折將會占用越來越多的醫療資源，產生沉重的經濟負擔。本研究回顧了粗隆間骨折行手術治療患者的住院資料，并利用多元線性回歸分析住院日的影響因素。延遲手術及CCI升高是導致住院日延長的危險因素。

股骨粗隆間骨折患者住院日與手術時機密切相關。Bergeron等[5]報道了一項納入977例髖部骨折患者的研究結果，盡管因治療相關合并癥導致的手術推遲并未增加患者死亡率等不良結局，但是術前延擱明顯延長了術后住院時長及總住院天數。AI-Ani等[6]在一項前瞻性研究中隨訪了850例髖部骨折患者的臨床預后，分別以24 h、36 h、48 h為界點，入院至手術時間的延長增加了住院天數，早期手術可以改善術后髖關節功能，減少壓瘡等并發癥。Berstain等[7]在一項前瞻性研究中發現，術前額外檢查明顯延長了髖部骨折患者入院至手術的等待時間及平均住院天數，但是檢查幾乎沒有改變患者圍手術期的治療策略。因此，盡量避免額外檢查，減少術前推延時間，患者方可盡早出院。Fu等[8]分析了26 051例來自美國外科學院國家外科質量改進計劃的數據，結果發現髖部骨折后24h內完成手術，相比于推遲手術而言，明顯降低延長住院日的風險。在本研究中，單因素分析提示入院至手術時間延長是住院日增加的危險因素，多元線性回歸分析發現入院至手術時間與總住院日密切相關。因此，減少術前住院日可有效縮短總住院日，降低住院費用，減輕經濟負擔。此外，還可以加快床位周轉，提高醫療資源利用率。

近年來，CCI已發展為預測髖部骨折患者死亡率的有力工具，對短期及遠期死亡風險均具有預測價值[9-10]。最近，Lakomkin等[11]在一項回顧性研究中發現下肢骨折的患者中，CCI 1分組的平均住院日為7.9 d，3分組較1分組延長了1.2 d，5分組則延長了4.6 d。這一研究提示CCI也可以用來預測下肢骨折患者的住院周期。Brown等[12]在住院日影響因素的研究中發現腦血管疾病、慢性腎臟病、高ASA評分是髖部骨折患者住院日延長的危險因子。值得注意的是腦血管疾病、腎功能不全也是CCI中的評分條目，這一研究也間接證實了CCI對髖部骨折患者的住院周期具有預測價值。本研究中，CCI 0分組的患者平均住院日為(11.8±4.5)d，≥1分組平均住院日為(15.5±7.5)d，兩組差異具有統計學意義。多元線性回歸分析提示CCI≥1分在模型中非標準化回歸系數為2.133，是住院日延長的強影響因素。在一項納入639例的回顧性研究中，Ricci等發現ASA評分是影響手術延遲與住院日延長的獨立因素[13]。本研究單因素分析提示ASA 1～2級組的平均住院日為(13.1±6.8)d，3～4級組的平均住院日為(15.3±6.1)d，兩組差異具有統計學意義，然而多元線性分析提示ASA評分不再是獨立的影響因素。因此，相比于ASA分級而言，CCI對髖部骨折患者的住院周期具有更高的預測價值。

Gruson等[14]報道髖部骨折患者入院時若合并貧血則住院天數明顯延長，并增加術后6個月及12個月死亡率。Halm等[15]在一項納入550例髖部骨折的前瞻性隊列研究中發現，入院時較高的血紅蛋白濃度不僅與較短的住院日相關，還是死亡及再入院的保護因素，但對髖關節功能無影響。此外，術后血紅蛋白濃度與住院日也存在密切關聯。Willems等[16]也報道術后貧血明顯增加患者平均住院天數。本研究中，單因素分析提示術前血紅蛋白濃度與住院日相關，但在多元線性分析中，血紅蛋白濃度不具有統計學意義，P值為0.065。分析可能的原因包括：a)本研究樣本量較小，擴大樣本量后P值可能具有統計學意義。b)貧血患者術前往往存在合并癥，例如慢性腎臟病、肝功能不全等，這些因素可納入CCI的評分體系中。因此，術前貧血不再是住院日延長的獨立危險因素，而受其他因素的干擾。

近年來，越來越多的研究報道了與住院日相關的因素，包括認知功能、髖關節功能、麻醉方式、性別、肥胖、血清白蛋白、腦卒中病史等[13，17-21]。本研究證實了入院至手術時間對住院日的影響，并創新性地提出用CCI替代ASA分級對住院日進行預測。然而，受限于回顧性研究的方法學不足，研究存在不同程度的偏倚。此外，由于樣本量較小，多元分析可能會遺漏部分有意義的變量。因此，未來還需要多中心大樣本的前瞻性研究進一步評價粗隆間骨折患者住院日的影響因素。