腹腔鏡下III、IV型肝門(mén)膽管癌根治性手術(shù)的可行性和策略

劉蘇來(lái)，彭創(chuàng)

（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

肝門(mén)部膽管癌占膽管癌總體發(fā)病率的60%～70%，其對(duì)放化療不敏感、預(yù)后差，根治性切除是目前唯一可能治愈手段[1]。文獻(xiàn)報(bào)道肝門(mén)部膽管癌5年存活率低，但是隨著設(shè)備、技術(shù)的進(jìn)步，治療理念的更新，其DFS（disease-free survival）和OS（overall survival）均有明顯改善，5年生存率可達(dá)到20%～40%[1-2]。由于肝門(mén)部膽管癌毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高等原因，腹腔鏡肝門(mén)膽管癌切除僅限于在國(guó)內(nèi)外大的醫(yī)療中心探索性開(kāi)展[3-7]。作者所在肝膽外科中心在全腹腔鏡下實(shí)施I、II、III、IV型肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)共23例，其中III、IV型肝門(mén)膽管癌6例，包括聯(lián)合受侵犯門(mén)靜脈切除及重建1例，均獲得成功，近期療效滿(mǎn)意。本文結(jié)合我們的初步體驗(yàn)，談?wù)劯骨荤R肝門(mén)膽管癌切除的可行性和策略，為同行提供參考。

1 腹腔鏡下肝門(mén)膽管癌手術(shù)的可行性

由于肝門(mén)部解剖位置深在、空間相對(duì)狹小、毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周?chē)茇S富，而肝門(mén)膽管癌手術(shù)復(fù)雜，包括淋巴清掃、肝葉切除和膽腸內(nèi)引流等步驟，被認(rèn)為是肝膽外科較高難度的手術(shù)之一[8-9]。但是對(duì)于這種手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：（1）其鏡頭可以深入到操作面附近、多角度觀(guān)察、視野更全面，較開(kāi)腹手術(shù)更能充分地顯露手術(shù)部位及毗鄰結(jié)構(gòu)，有利于直視下操作，更精準(zhǔn)也更安全；（2）腹腔鏡獨(dú)特的放大作用，利于結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)，并減少術(shù)中出血；（3）腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓力，對(duì)于肝臟創(chuàng)面的出血是良好的止血因素，配合術(shù)中低中心靜脈壓、入肝血流阻斷和熟練的超聲刀使用技術(shù)，甚至可以做到零出血肝切除；（4）創(chuàng)傷小恢復(fù)快：由于沒(méi)有切斷腹前外側(cè)肌群、有利于早期起床活動(dòng)和恢復(fù)；切口小、美容效果好、各種切口并發(fā)癥發(fā)生率低；（5）術(shù)者的手、紗布?jí)|沒(méi)有進(jìn)入腹腔，加上暴露蒸發(fā)少，術(shù)后腹腔粘連少。這些優(yōu)勢(shì)使肝膽外科醫(yī)生完全能夠以開(kāi)腹標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝門(mén)膽管癌根治切除術(shù)，且患者可能獲得更好的手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后生存預(yù)期。

2 腹腔鏡下肝門(mén)膽管癌手術(shù)的策略

2.1 術(shù)前評(píng)估

充分的術(shù)前評(píng)估、合理的病例選擇是手術(shù)成功的重要保證。（1）可切除性評(píng)估：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，了解膽管癌軸向侵犯的范圍及其對(duì)鄰近組織的影響，明確腫瘤是否侵犯門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及其分支，辨明血管受累的部位和程度，判斷獲得R0切除的可能性。故術(shù)前對(duì)患者肝臟均進(jìn)行增強(qiáng)CT或者增強(qiáng)MRI檢查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行三維重建和虛擬肝切除，必要時(shí)可打印出3D模型，立體呈現(xiàn)腫瘤的范圍、腫瘤對(duì)肝內(nèi)膽管及肝實(shí)質(zhì)的影響、腫瘤與臨近血管的解剖關(guān)系。以預(yù)期獲得R0切緣和殘留肝體積不小于全肝體積40%為原則選擇病例，并個(gè)體化的制定手術(shù)計(jì)劃。（2）安全性評(píng)估：手術(shù)安全是醫(yī)生和患者最關(guān)心的問(wèn)題，術(shù)前除常規(guī)檢查和化驗(yàn)外，特別重視呼吸評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和體能評(píng)估；控制好合并癥如糖尿病、高血壓等；合并乙肝者不論其HBV DNA拷貝數(shù)高低，決定手術(shù)即開(kāi)始抗病毒治療；對(duì)重度阻塞性黃疸患者常規(guī)在保留側(cè)肝臟擴(kuò)張膽管內(nèi)放置PTCD，若PTCD后黃疸不降低或者反而升高，則暫時(shí)放棄根治性手術(shù)。

2.2 體位、站位和腹部入路的選擇

正確選擇患者術(shù)中體位、術(shù)者和助手的站位、特別是Trocar位置、數(shù)量是非常關(guān)鍵的一步。我們團(tuán)隊(duì)選擇取平臥、頭高右高體位（完全與膽囊切除相同）；主刀站位于患者左側(cè)進(jìn)行肝周游離、淋巴清掃、肝門(mén)解剖和肝腸吻合；站患者右側(cè)進(jìn)行半肝加尾葉的切除；一助手站位于主刀對(duì)側(cè)，扶鏡手站位于患者左側(cè)。腹部入路采用五孔法布孔：縱行切開(kāi)臍上緣置10 mm套管為觀(guān)察孔，左中腹鎖骨中線(xiàn)肋緣下置入12 mm套管為主操作孔，縱行切開(kāi)肚臍與劍突連線(xiàn)中點(diǎn)置入5 mm套管為輔助操作孔，右中腹鎖骨中線(xiàn)肋緣下2 cm置入12 mm套管，為切肝主操作孔，右腋前線(xiàn)肋緣下4 cm置入5 mm套管為輔助操作孔。五孔法好處是主刀和助手均可使用兩只手操作，人盡其用，效率高。連接上述兩縱行切口取出標(biāo)本，亦可經(jīng)此切口行腸腸吻合以縮短手術(shù)時(shí)間、減少耗材使用，關(guān)閉此切口重置Trocar，腔鏡下完成膽腸吻合。

2.3 術(shù)中配合

良好的術(shù)中配合可以使手術(shù)流暢，減少出血、損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)腹腔鏡肝門(mén)膽管癌手術(shù)尤其如此。首先，手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該擁有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練完成解剖法肝切除、肝門(mén)周?chē)芄趋阑湍懩c內(nèi)引流手術(shù)；其次，術(shù)者制定手術(shù)計(jì)劃并和助手討論手術(shù)的流程（圖1）。第三，書(shū)面告知洗手護(hù)士手術(shù)流程和物件準(zhǔn)備，有預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理配合能夠愉悅手術(shù)者的心情；第四，梗阻近端膽管擴(kuò)張其管壁薄，進(jìn)行吻合時(shí)，助手提線(xiàn)動(dòng)作一定要輕柔，用力過(guò)大很容易造成切割，輕則針孔漏膽、重則吻合口撕裂，非常被動(dòng)。

圖1 手術(shù)流程

2.4 肝切除手術(shù)

充分游離第一、二、三肝門(mén)，并處理好第一、三肝門(mén)血管，控制CVP在3 cmH2O左右，斷肝就變得簡(jiǎn)便易行：電凝描計(jì)肝缺血分界線(xiàn)，手術(shù)者持超聲刀和吸引器，一助手持雙極電凝和鈍頭操作鉗，腔鏡用“哈巴狗”鉗阻斷肝固有動(dòng)脈和門(mén)靜脈（15+5模式）。常規(guī)使用超聲刀“小口壓榨”離斷肝實(shí)質(zhì)，2 mm以下脈管直接凝閉，2 mm以上脈管予以?shī)A閉，遇到肝中靜脈（MHV）分支，即追蹤、顯露、找到其主干，然后沿MHV向第二肝門(mén)推進(jìn)顯露其全程，保護(hù)好健側(cè)肝動(dòng)脈支和門(mén)靜脈支、盡可能遠(yuǎn)離肝門(mén)部腫瘤剪斷膽管，繼續(xù)用超聲刀斷肝至第二肝門(mén)，直線(xiàn)切割閉合器（白釘）離斷肝靜脈移除標(biāo)本。幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：（1）斷肝：慢一點(diǎn)，耐心出細(xì)活，清爽就會(huì)暢快。（2）平面把握：以缺血線(xiàn)、肝纖維邊界（結(jié)石）為引導(dǎo)，以肝靜脈為邊界，以靜脈韌帶裂、肝后下腔靜脈為方向，注意順藤摸瓜、尋找脈管與肝實(shí)質(zhì)的間隙，穩(wěn)步推進(jìn)。（3）切忌盲目操作：看清楚才會(huì)精準(zhǔn)，認(rèn)真處理好每一絲出血，滲血不處理會(huì)積少成多，導(dǎo)致視野不清，進(jìn)而影響術(shù)者心情，形成惡性循環(huán)。方法是，滲血用雙極電凝止血，沖洗創(chuàng)面，保證術(shù)野清晰；遇到搏動(dòng)性出血，不用慌亂，用吸引器輕輕壓住，5-0 Prolene線(xiàn)縫合止血（預(yù)估出血部位：膽囊床深面有MHV終末支及其屬支（IVb段支、V段支）；MHV主干中上和中下1/3處有較大的V段支和VIII段支；接近二肝門(mén)處常有VIII段腹側(cè)支和葉間裂靜脈；腫瘤周?chē)o脈血管常張力高、壁薄，血管多，易出血。（4）血管離斷順序：先處理流入血管，后處理流出血管。（5）氣腹機(jī)設(shè)定為流量40 L或者最大流量，防止吸引器工作時(shí)因流量過(guò)低，出現(xiàn)操作空間變小、鏡頭被沾染模糊，妨礙手術(shù)進(jìn)程。（6）長(zhǎng)時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)，腹內(nèi)氣腹壓力通常設(shè)定為10～14 mmHg（小兒略低），遇肝創(chuàng)面出血短時(shí)間內(nèi)可以調(diào)至18 mmHg，甚至20 mmHg，以減少出血便于處理。

2.5 膽管拼合、膽腸吻合

為了獲得R0切緣，標(biāo)本移除后，常留下多個(gè)膽管開(kāi)口，高位質(zhì)量的膽腸吻合非常重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是：（1）將相鄰的肝管縫合靠攏形成膽管盆，再與空腸吻合；（2）如果膽管開(kāi)口數(shù)目多、且管徑細(xì)，可以只縫拼合好的膽管盆后壁，其前壁以4-0的Prolene線(xiàn)連續(xù)縫合于附近的肝組織上（縫合時(shí)最好能帶上附近較韌組織以增強(qiáng)可靠性），為防止切割肝組織，前壁縫合完成后再逐一收攏縫線(xiàn)，并在橋襻置管減壓外引流。若感覺(jué)吻合可靠不想放橋襻減壓管，可在肝腸吻合接近完成，收攏最后一針Prolene線(xiàn)前，從吻合口植入8號(hào)導(dǎo)尿管進(jìn)行注水測(cè)漏實(shí)驗(yàn)，不漏水則拔除導(dǎo)尿管收攏Prolene線(xiàn)；（3）常規(guī)放置腹腔引流管于肝腸吻合口后方和肝斷面附近。

2.6 受累血管處理

肝門(mén)膽管癌常合并有血管侵犯，如腫瘤只侵犯切除側(cè)門(mén)靜脈和/或肝動(dòng)脈、沒(méi)有累及其分叉部，按上述手術(shù)流程（見(jiàn)2.3）操作即可；如腫瘤累及血管分叉部，且具備手術(shù)條件，則必須進(jìn)行血管的切除與重建。腹腔鏡有放大作用和近距離觀(guān)察的優(yōu)勢(shì)，能更好地控制針距、邊距，故腹腔鏡下門(mén)靜脈吻合重建并不困難，困難在于受累門(mén)靜脈的切除：其一，要明確是部分切除、還是節(jié)段性切除，以及切除血管的長(zhǎng)度，既要保證R0切緣，又要方便完成血管的吻合重建；其二，如何分離出切除血管的遠(yuǎn)近兩端，便于上無(wú)損傷血管阻斷鉗也常常是一個(gè)棘手的問(wèn)題。我們團(tuán)隊(duì)近期完全腹腔鏡下完成1例IV型肝門(mén)膽管癌侵犯門(mén)靜脈左支及分叉部手術(shù)獲得成功，患者術(shù)后9 d出院（與其他沒(méi)有血管侵犯的病例的住院時(shí)間無(wú)明顯差別），其區(qū)別是術(shù)后第1天開(kāi)始皮下注射預(yù)防劑量低分子肝素鈉，連用5 d，待復(fù)查增強(qiáng)CT顯示重建血管通暢后停用。此病例受累血管處理方法是：常規(guī)解剖肝十二指腸韌帶、切斷肝左動(dòng)脈、游離門(mén)靜脈主干至分叉部腫瘤侵犯部位，向上牽拉膽總管斷端，從右后側(cè)入路顯露、掏挖、懸吊門(mén)靜脈右支，在門(mén)靜脈主干和門(mén)靜脈右支上“哈巴狗鉗”，從距腫瘤侵犯部位約2～3 mm處用剪刀剪開(kāi)門(mén)靜脈壁，直視下剪除受累變白的匯合部血管壁，肝素水沖洗清潔，殘留血管壁約相當(dāng)于門(mén)靜脈右支周徑的1/4，為便于估算針距和觀(guān)察進(jìn)針部位，5-0 Prolene線(xiàn)先縫合后壁暫不收攏，縫合4～5針后，收攏縫線(xiàn)后壁對(duì)合完好，前壁縫合變得容易，其他操作如沖水、松哈巴狗鉗、縫線(xiàn)“生長(zhǎng)因子”預(yù)留等同開(kāi)腹手術(shù)。關(guān)于肝動(dòng)脈的切除重建，作者僅在開(kāi)腹手術(shù)肝門(mén)膽管癌手術(shù)中使用，如其中1例：IIIb型肝門(mén)膽管癌侵犯肝右動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈沒(méi)有侵犯，設(shè)計(jì)預(yù)留肝左動(dòng)脈，節(jié)段性切除受累肝右動(dòng)脈，行肝左動(dòng)脈與肝右動(dòng)脈吻合術(shù)獲得成功。總之，有腹腔鏡胰十二指腸切除聯(lián)合門(mén)脈切除重建的經(jīng)驗(yàn)，無(wú)論是門(mén)脈左支、還是右支的腔鏡下重建安全可行，肝動(dòng)脈重建相對(duì)經(jīng)驗(yàn)較少，需認(rèn)真閱片、精心設(shè)計(jì)、慎重實(shí)施。

3 結(jié)語(yǔ)

雖然腹腔鏡下III、IV型肝門(mén)膽管癌根治性切除是具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，隨著腹腔鏡下肝切除技術(shù)、血管外科技術(shù)和膽腸內(nèi)引流技術(shù)的不斷發(fā)展，初步研究結(jié)果顯示包括聯(lián)合受侵犯門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈血管切除及重建的肝門(mén)膽管癌手術(shù)仍然是可行的。充分的術(shù)前評(píng)估、合理的病例選擇、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)規(guī)劃、豐富的開(kāi)腹肝門(mén)膽管癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、嫻熟腹腔鏡操作技術(shù)是手術(shù)的安全保障，本中心腹腔鏡肝門(mén)膽管癌根治性切除近期療效優(yōu)良。然而，我們的樣本量還比較小，缺乏遠(yuǎn)期療效數(shù)據(jù)、此手術(shù)能否提高患者生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期，仍需要大樣本，多中心臨床研究證據(jù)來(lái)闡明。