腹腔鏡膽總管一期分層縫合減少術后膽漏的臨床觀察

毛海香，朱杰，張斌，王海彪

（寧波市醫療中心李惠利醫院 肝膽外科，浙江 寧波 315000）

腹腔鏡手術在膽道外科中已逐漸成為一項廣泛應用的技術。膽總管切開取石術后不放置T管因其能明顯提高患者的生活質量而被越來越多的患者所接受[1]，而且隨著膽道鏡技術越來越成熟，術后膽結石的殘余率明顯降低而得到越來越多外科醫生的嘗試[2]。目前膽總管一期縫合最大的風險仍為術后膽漏。本研究對267例患者前瞻性進行兩孔腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石術，其中110例采用分層縫合技術，157例采用單層縫合技術，結果發現，相比于以往的單層連續縫合，分層縫合更能有效地預防膽漏，現將結果報道如下。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

從2014年8月到2017年8月，對寧波市醫療中心李惠利醫院267例膽總管結石患者行腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石術。其中男92例，女175例，平均年齡63歲（27～88歲）。術前常規行CT或MRCP診斷。納入標準：（1）0.5 cm＜膽總管直徑＜2 cm；（2）沒有遠端膽管梗阻；（3）結石可以經膽道鏡取凈；（4）無肝內膽管結石；（5）無腫瘤等造成遠端梗阻的情況；（6）無麻醉風險?；颊弑浑S機分為單層縫合組（157例）和分層縫合組（110例）。在單層縫合組中，109例有消化道癥狀：如腹脹、腹痛，總膽紅素濃度為（8.5～210.3）μmol/L。126例膽總管結石合并膽囊結石，31例單純膽總管結石。結石大小0.3～1.9 cm。在分層縫合組中，82例有消化道癥狀，65例總膽紅素濃度為（21.3～234.6）μmol/L。84例膽囊結石合并膽總管結石，26例單純膽總管結石。結石大小0.3～1.8 cm。患者圍手術期資料具體見表1。所有的操作及治療均獲得我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者圍手術期資料比較

1.2 手術方式

患者取仰臥位，左傾30°，前傾40°。氣管插管和全身麻醉后，建立二氧化碳氣腹壓至14 mmHg。劍突下2 cm置入5 mm Trocar，臍下置入1 mm Trocar用于放置30°鏡。切除膽囊時采用懸吊法。

單層縫合組：常規膽囊切除術，探查膽總管，然后縱向切開的膽總管的前壁，膽道鏡取凈結石后用4-0的Prolene針連續單層縫合膽總管，膽囊窩近膽總管處放置引流管一根。

分層縫合組：常規膽囊切除，先切開膽總管前漿膜，然后切開膽總管前壁，膽道鏡取盡結石后用4-0的Prolene針先縫合膽總管的前壁（圖1），然后縫合膽總管前漿膜，膽囊窩近膽總管處放置引流管一根。

圖1 分層縫合手術方式

1.3 觀察指標及術后隨訪

對手術時間（從皮膚切口到皮膚縫合），術后腹腔引流，術后住院時間和膽漏率進行對比。所有患者出院后均電話隨訪，截止時間2017年12月。

1.4 統計學分析

計數資料以率進行統計學描述，符合χ2檢驗條件的計數資料組間比較采用χ2檢驗，不符合χ2檢驗條件的計數資料組間比較采用Fisher精確概率法。計量資料采用（±s）進行統計描述，符合參數分析條件的計量資料采用參數檢驗，不符合參數分析條件的計量資料采用秩和檢驗，用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，所有統計學檢驗均采用雙側檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組手術均順利完成。兩組患者在手術時間上差異無統計學意義（P＞ 0.05），但分層縫合組術后膽漏例數要少于單層縫合組[5例vs32例]，并且其術后住院時間也明顯縮短，兩組數據均存在統計學差異（P＜ 0.05），詳見表2。

表2 兩組患者手術情況對比

在分層縫合組中，急性膽管炎患者術后膽漏率與非急性膽管炎患者相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；而在單層縫合組中，急性膽管炎患者術后膽漏率與非急性膽管炎患者相比，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。具體見表3。

膽漏均在通暢引流后消失，膽漏量20～100 mL/d，持續時間3～10 d，無再次手術。

表3 急性膽管炎對兩組患者術后膽漏發生率的影響[例（%）]

兩組隨訪1～5年。單層縫合組術后隨訪，5例結石復發，結石均＞1 cm再次行腹腔鏡手術。分層縫合組術后隨訪，結石復發6例，5例因結石＞1 cm再次行腹腔鏡手術，1例因結石＜1 cm行ERCP+EST治療。兩組均無術后殘余結石、膽管狹窄、術后出血、腹腔膿腫等并發癥。

3 討論

膽石癥是指膽道系統內結石形成并引起疼痛、黃疸等癥狀，隨著人們生活習慣的改變及各種感染性疾病、代謝病的增多，膽石癥的發病率也越來越高，其中膽總管結石占很大一部分比例。膽總管結石的臨床治療主要是手術取石，隨著腔鏡技術的發展，取石手術由原來的開腹取石逐漸被腹腔鏡取石所取代[3]。膽總管切開取石后放置T型管是經典術式，但是放置T管仍可導致：（1）T管意外脫落可引發膽汁性腹膜炎；（2）膽汁丟失致人體水電解質失衡、消化不良，影響胃腸功能恢復；（3）T管壓迫膽總管，嚴重時可引起膽總管缺血、壞死；（4）長期留置T管可發生逆行感染引起急性膽管炎，同時也使患者活動不便，造成心理壓力，影響患者生活質量；（5）留置T管形成的竇道可引起腹腔粘連導致腸梗阻，拔除T管時可能損傷膽總管或未形成竇道等原因引起膽漏[4]。

越來越多的研究證實膽總管結石患者經腹腔鏡取石術后行一期縫合比放置T管引流療效更好。國內有學者研究表明，術后一期縫合可使得膽管保持正常的生理功能，膽汁可經正常的膽管進入腸道參與腸肝循環，避免因膽汁體外引流而造成水、電解質紊亂；膽汁進入腸道后，可進一步刺激腸管的蠕動，使得患者早日通氣和進食，加快患者術后康復，從而減少術后的補液量、縮短住院時間以及降低住院費用[5]。我們認為，明確取凈結石并排除膽總管下端梗阻的病例大多可采用一期縫合。預防結石殘留的措施：（1）術前常規行MRCP檢查，初步明確膽總管結石的數目以便與術中對比；（2）術中膽道鏡的熟練應用，如不能明確結石是否取凈則放置T管以便術后膽道鏡再次檢查；（3）膽總管結石嵌頓可在膽道鏡下應用鈥激光碎石后取出，應用鈥激光時應保持激光頭位于結石中心，逐次激發，激發時膽道鏡加壓沖水可保持視野清晰，避免膽總管受損[6]。

本研究發現，在單層縫合組中，伴急性膽管炎者術后膽漏率高于無伴急性膽管炎者（P=0.001），而在分層縫合組無統計學差異（χ2=0.848，P=0.357）。這可能與急性炎癥時，膽管壁水腫有關，待水腫消退后，真眼之間的間隙變大，導致了膽總管的針眼漏。分層縫合技術在縫合膽總管前壁的基礎上，縫合了膽總管的前漿膜層，起到了“雙保險”的作用，即使膽總管存在著局部的針眼漏，被分層縫合的膽總管前漿膜層也能起到一部分阻擋膽汁外漏的作用。然而，在實際工作中，并不是每一例患者均能完成膽總管的分層縫合，當存在以下情況時我們采取膽總管單層縫合而不考慮分層縫合：（1）膽總管炎癥較重導致其漿膜層嚴重水腫，造成組織脆性增加；（2）患者術前接受鼻膽管引流，致術中膽總管與周圍組織存在粘連，前漿膜層分離困難；（3）部分患者前漿膜層較菲薄，在分離過程中可能造成其撕脫。本研究采用4-0 Prolene線進行膽總管及其前漿膜的縫合，由于是單孔下完成操作，為了進、出針方便，特將針制成“雪橇狀”，這樣進針角度單一，出針時不需要過于依賴針的轉動。

綜上所述，我們的經驗表明，在2孔法腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術中，采用分層縫合技術可以明顯減少術后膽漏率和并發癥，縮短住院時間，但是仍需大量的臨床樣本量來拓寬臨床適應證。