初學者腹腔鏡膽囊切除術臨床分析

陳達偉，趙振國，賈競超，鄧志成，劉雙海

（東南大學醫學院附屬江陰醫院 肝膽胰外科，江蘇 江陰 214400）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是肝膽外科醫師最常規的手術，但對于初學者仍然充滿挑戰[1]。本文總結分析初學者LC手術臨床特點，借以減少肝膽外科青年醫師LC手術并發癥，優化其手術成長曲線。

1 資料和方法

1.1 研究資料

回顧性分析2016年1月至2018年2月在東南大學醫學院附屬江陰醫院由3位肝膽外科青年醫師在沒有上級醫師在場情況下，各自主刀完成的前50例LC手術的臨床資料，每位青年醫師至少擁有2年以上LC手術助手經驗并已經在上級醫師指導下主刀完成LC手術20例以上。另隨機選取同期我科1位LC手術10年經驗以上的醫師主刀完成的50例LC手術納入研究。200例患者中男83例（41.5%）、女117例（58.5%），平均年齡（52.3±13.1）歲，診斷為膽囊息肉17例（8.5%）、膽囊結石伴急性膽囊炎42例（21.0%）、膽囊結石伴慢性膽囊炎141例（70.5%）。初學者和有經驗者施行LC手術的患者一般資料比較見表1。初學者組與有經驗者組患者性別、年齡和診斷類別無統計學差異（P＞ 0.05），兩組之間具有可比性。

1.2 手術過程

1.2.1 術前準備：術前完善血常規、肝腎功能、凝血指標、心電圖及胸片等檢查，常規行B超檢查，必要時行磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查排除膽管結石。

1.2.2 手術方式：采用靜吸復合麻醉。手術采用4孔法，CO2建立氣腹，氣腹壓維持在12～15 mmHg。探查腹盆腔無特殊后行膽囊三角解剖。解剖出膽囊動脈后鎖扣夾結扎離斷。解剖膽囊管，明確膽囊管、肝總管、膽總管三管結構后距膽總管0.5 cm鎖扣夾結扎離斷膽囊管。從膽囊床電凝剝離膽囊，標本于劍突下切口取出。查無出血和膽漏后于網膜孔放置引流管1根，縫合腹壁切口。

1.2.3 術后處理：術后6 h進行疼痛評分，采用數字評分法。術后常規抗感染治療2～3 d，引流管一般留置24～48 h，通常情況下術后第3天出院。

1.3 統計學分析

定性資料以頻數和率表示，采用χ2檢驗，理論頻數T≤5時采用Fisher精確檢驗；定量資料以（±s）表示，采用t檢驗。運用SPSS 21.0軟件統計分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 初學者和有經驗者施行LC手術的患者一般資料比較

2 結果

2.1 手術資料比較

初學者和有經驗者施行LC手術患者的手術資料比較見表2。初學者手術操作的時間較有經驗者更長，初學者引發的術中出血較有經驗者更多。此次入組的200例LC手術均未有中轉開腹發生。

表2 初學者和有經驗者施行LC手術的患者手術資料比較

2.2 術后資料比較

初學者和有經驗者施行LC手術患者的術后資料比較見表3。初學者與有經驗者主刀完成LC手術的并發癥發生率、術后6 h疼痛評分、腸蠕動恢復時間和術后住院時間無統計學差異（P＞ 0.05）。

表3 初學者和有經驗者施行LC手術的患者術后資料比較

初學者所行150例LC手術中，共有4例（2.7%）發生并發癥。其中膽管損傷2例，1例為右后葉肝管離斷傷，術中診斷，由上級醫師中轉開腹行膽管端端吻合+T管引流，T管留置8個月，復查肝功能、T管造影未見異常后拔除T管；1例為肝總管電刀灼傷，術中診斷，由上級醫師施行腹腔鏡下膽管縫合修補+T管引流，T管留置8個月，復查肝功能、T管造影未見異常后拔除T管。1例為膽囊從膽囊床電凝分離時損傷肝中靜脈分支，出血較兇猛，電凝止血效果不佳，由上級醫師施行腹腔鏡下血管縫扎。1例為膽囊管殘余殘石，術后1周患者因上腹部疼痛入院，行MRCP檢查明確診斷，建議再次手術治療，患者拒絕，抗炎補液治療后癥狀好轉出院。50例由有經驗醫師完成的LC手術未發生并發癥。

3 討論

初學者接觸腹腔鏡手術，往往是從“扶鏡子”開始。通常情況下剛開始沒有方向感，經過一段時間的訓練，就能做到“心手合一”。在“扶鏡子”的過程中，用心體會主刀醫生的意圖，要做到在不需要主刀醫師示意的情況下恰當地調整術野畫面，同時要把自己假想成主刀醫師，遇到突發情況時詢問自己應當如何處理，和主刀醫師處理方法有無差別。當初學者真正開始主刀LC手術時，正如本文研究結果所示，初學者LC手術操作的時間較有經驗者更長，引發的術中出血較有經驗者更多，證實初學者的前50例次LC手術熟練度欠佳，有待更多例次的手術訓練。尚培中等[2]提出以“膽囊壺腹”為中心、以“膽囊頸部”為警界、以“膽囊管”為重點分層辨識、個體化處理的手術模式，可到達縮短LC手術學習曲線的目的。

LC手術是膽囊切除的“金標準”，絕大部分膽囊切除均首選腹腔鏡手術，但是肥胖、腹部手術史、膽囊炎反復發作、膽囊壁增厚會一定程度上增加中轉開腹率[3]。本研究中200例LC手術均未發生中轉開腹，這與細致的術前評估密不可分。針對急性膽囊炎，選擇最佳手術時機可有效降低中轉開腹率。葉國忠等[4]認為急性結石性膽囊炎發作后48 h是較為理想的腹腔鏡手術時機，術前應考慮膽囊頸部結石嵌頓、白細胞計數等影響中轉開腹的獨立危險因素。初學者在進行術前評估時，針對高齡高危的急性膽囊炎患者，首先行膽囊穿刺置管引流術，待患者癥狀緩解、一般情況好轉后再擇期行LC手術，不失為一種明智的選擇[5]。部分肝膽外科青年醫師開腹膽囊切除術尚未掌握，已經施行多例LC手術。在腹腔鏡手術碰到困難時中轉開腹往往同樣令青年醫師棘手。在微創手術的時代，青年醫師要珍惜開腹手術的機會，熟練掌握開腹膽囊切除術是LC手術強有力的保障。

本研究中膽管損傷、膽囊床肝中靜脈分支出血以及殘余膽囊管結石有一定的并發癥代表性，有經驗者可及時處理避免對患者造成進一步影響甚至可完全規避并發癥發生。

肝門部豐富的解剖變異，是LC術中發生膽道損傷的重要原因[6]。熟練掌握肝門部解剖變異對于LC手術初學者至關重要。此外，在術前閱讀MRCP影像時，初學者有時僅重視膽總管有無結石，而忽略膽管變異情況。醫源性膽道損傷是LC手術常見且嚴重的并發癥。術中有膽汁污染術野或者切除膽囊發現雙管結構往往提示膽管損傷。初學者往往不具備膽管損傷后修補能力，如果盲目地修補可能會導致更差的預后。膽管損傷的確定性治療需要具有膽道修復經驗的專科醫師施行[7]。

LC術后患者仍有右上腹痛和發熱等癥狀，應考慮膽囊管殘余結石，其原因主要與膽管解剖變異、術中膽囊三角解剖困難以及術者技術不熟練等相關。殘余膽囊管結石應以預防為主，對于診斷明確的患者建議再次手術治療[8]。

膽囊床肝中靜脈分支出血也是LC手術常見并發癥之一，黎朝良等[9]報道其發生率為0.59%。膽囊床肝中靜脈分支出血往往比較兇猛，對初學者而言尤其需要沉著冷靜應對，紗布壓迫有利于明確出血部位及保持良好術野，當增加電凝功率仍舊無法止血時，腹腔鏡下縫扎止血是安全、可行的方法。

即便擁有1000例以上LC手術經驗的肝膽外科醫師施行LC手術仍有可能發生并發癥，初學者前50例LC手術尤其需要認真對待，遇到并發癥時沉著冷靜，適當尋求上級醫師幫助，避免對患者造成進一步影響。