四磨湯預(yù)防吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥的臨床觀察

曾輝光

痔又稱為痔瘡，分為內(nèi)痔、外痔和混合痔三種，常見的臨床癥狀包括便血、肛門腫脹及瘙癢疼痛等[1]，尤以混合痔較為難治。隨著年齡的增長(zhǎng)，本病的發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響患者的身體健康[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）廣泛用于治療混合痔。然而，單獨(dú)使用PPH的患者復(fù)發(fā)率較高，臨床效果較差[3]。因此，尋找能夠有效改善術(shù)后并發(fā)癥的治療方法，是目前肛腸科臨床研究的重點(diǎn)之一。既往研究表明，中醫(yī)藥在治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥方面具有豐富的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可以減輕患者的痛苦[4]。本文就四磨湯預(yù)防 PPH治療混合痔瘡患者的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年6月普寧市梅塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院肛腸外科收治的混合痔患者80例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中，男 21例，女 19例，平均年齡（44±12）歲；平均病程（6.6±2.1）年；Ⅲ度混合痔28例，Ⅳ度混合痔12例。對(duì)照組中，男20例，女20例，平均年齡（46±14）歲；平均病程（6.2±2.6）年，Ⅲ度混合痔26例，Ⅳ度混合痔14例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署了知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《痔臨床診治指南（2006版）》[5]Ⅲ、Ⅳ度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；18歲≤年齡≤65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證患者；合并其他肛門直腸疾病或肛門部手術(shù)病史者；全消化道其他出血性病變；患有心、肝、腎、肺和其他器官功能障礙者。

1.3 治療方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)前禁食 12 h、禁水8 h。對(duì)照組患者采取截石位，常規(guī)消毒，行脊髓和硬膜外聯(lián)合麻醉后，先使用肛管擴(kuò)張器在3、6、9、12點(diǎn)縫合固定肛門，在肛門鏡縫合的幫助下，將荷包縫合在齒線上2～4 cm處，將吻合器緩慢地放置在直腸下段荷包縫合中，然后沿吻合器打結(jié)。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上服用四磨湯口服液（湖南漢森制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025044，規(guī)格：10 ml×8支），口服，2支/次，3次/d，療程為5 d。

1.4 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）和3分法觀察兩組患者術(shù)后第1天、第3天、第5天的疼痛情況和肛緣水腫情況；觀察兩組患者癥狀消失（愈合）時(shí)間，包括術(shù)后水腫消退時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間（第一次用藥至創(chuàng)口完全愈合所需時(shí)間）和滲出物消失時(shí)間；觀察兩組患者的臨床療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]將療效分為痊愈、有效和無(wú)效。痊愈：臨床癥狀完全消失，排便時(shí)無(wú)疼痛和血液，創(chuàng)口表面無(wú)滲液和滲血，局部未見感染；有效：臨床癥狀有所緩解，排便時(shí)疼痛明顯減輕，創(chuàng)口表面出現(xiàn)少量滲出液，無(wú)局部感染；無(wú)效：以上癥狀改善情況不明顯，甚至加重。總有效率（%）=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

VAS法[7]：讓患者根據(jù)自我感覺對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)分，VAS評(píng)分0分，無(wú)疼痛；VAS評(píng)分≤3分，輕度疼痛；4分≤VAS評(píng)分＜7分，中度疼痛；7分≤VAS評(píng)分≤10分，重度疼痛。

3分法[8]：無(wú)肛緣水腫；1分：輕度皮緣水腫：2分：局限性水腫；3分：環(huán)狀水腫。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后第1、3、5天VAS評(píng)分和肛緣水腫情況比較

術(shù)后第1天，觀察組患者的VAS評(píng)分和肛緣水腫評(píng)分與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第3、5天，觀察組患者的VAS評(píng)分和肛緣水腫評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與術(shù)后第1天相比，兩組患者術(shù)后第3、5天的VAS評(píng)分和肛緣水腫情況明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后第1、3、5天VAS評(píng)分及水腫情況比較(分,±s)

表1 兩組患者術(shù)后第1、3、5天VAS評(píng)分及水腫情況比較(分,±s)

注：與術(shù)后第1天比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天VAS評(píng)分對(duì)照組 40 5.5±0.9 4.2±0.4a 3.8±0.9觀察組 40 5.5±0.7 3.6±0.7a 2.7±0.8a t值 0.23 2.64 5.184 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 水腫術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天對(duì)照組 40 2.6±0.5 2.2±0.4a 1.7±0.5a觀察組 40 2.6±0.5 1.9±0.6a 1.0±0.6a t值 0.137 4.473 5.515 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后癥狀消失或愈合時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)后水腫消退時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間和滲出物消失時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后癥狀消失(愈合)時(shí)間比較(d,±s)

表2 兩組患者術(shù)后癥狀消失(愈合)時(shí)間比較(d,±s)

組別 例數(shù) 水腫消退時(shí)間 創(chuàng)口愈合時(shí)間 滲出物消失時(shí)間對(duì)照組 40 6.0±0.8 17.8±1.1 8.7±0.9觀察組 40 7.7±0.6 20.7±0.6 10.0±0.8 t值 10.493 14.014 7.090 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組患者的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.64校正，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后臨床療效比較

3 討論

PPH手術(shù)的術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，療效已經(jīng)得到證實(shí)，其治療原理是通過(guò)切斷直腸黏膜脫垂帶，減少痔的血液供應(yīng)，從而達(dá)到清除痔的目的。然而，隨著PPH手術(shù)數(shù)量的增加，其術(shù)后并發(fā)癥也逐漸暴露出來(lái)。混合痔術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的原因較多，包括：1）手術(shù)會(huì)破壞肛腸部位分布的正常組織結(jié)構(gòu)、過(guò)度牽拉、創(chuàng)口縫線過(guò)緊等，均會(huì)導(dǎo)致疼痛和水腫的發(fā)生；2）疼痛導(dǎo)致括約肌持續(xù)收縮，進(jìn)一步加重疼痛-水腫惡性循環(huán)；3）患者的創(chuàng)面易被污染，局部感染會(huì)影響創(chuàng)口愈合，造成切口愈合不良；4）患者排便時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或切口感染，會(huì)導(dǎo)致切口周圍組織的血液循環(huán)受阻，血管周圍的滲透壓升高，炎性滲出物增多。既往研究表明[9]，PPH術(shù)后并發(fā)癥以肛緣水腫、疼痛、小便困難、出血及創(chuàng)口愈合緩慢最常見，其中術(shù)后肛緣水腫常與肛門疼痛同時(shí)出現(xiàn)，肛門疼痛會(huì)刺激并加重內(nèi)括約肌痙攣，使局部血液、淋巴循環(huán)不暢，從而加重水腫的發(fā)生，影響患者的長(zhǎng)期恢復(fù)效果。因此，如何有效改善混合痔的術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后止痛、加快痊愈速度，提高治療滿意度具有非常重要的意義。

中醫(yī)認(rèn)為，PPH術(shù)后患者腸道受損，糞便染毒，脈絡(luò)損傷導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀是發(fā)生并發(fā)癥的主要原因。患者術(shù)后因創(chuàng)面暴露易受邪侵襲、正氣虧虛，氣滯血瘀，至墜脹疼痛；因氣血不足、濕毒未盡，懼痛久忍，刺激創(chuàng)面，至創(chuàng)面不愈合；因血脈損傷，經(jīng)絡(luò)阻滯、濕熱下注、氣血凝聚，至便血水腫[10]。四磨湯載自明代《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》，由人參、檳榔、沉香、烏藥組成，方中沉香、烏藥具有行氣止痛、溫腎散寒之功效，同時(shí)檳榔具有行氣利水之功效，而患者本身正氣不足，人參補(bǔ)其不足，使正氣不傷，諸藥相輔相成氣滯可行，正虛可補(bǔ)，氣逆可降。

本研究通過(guò)觀察四磨湯預(yù)防吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥的效果，結(jié)果顯示觀察組患者的疼痛、肛緣水腫情況及水腫消退時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間和滲出物消失時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，可能是因?yàn)樗哪械臋壚凭哂袛M膽堿樣作用，通過(guò)選擇性地激活M受體，增加腺體分泌，達(dá)到保護(hù)細(xì)胞外基質(zhì)及改善毛細(xì)血管壁韌性的目的；沉香具有抑制組胺和乙酰膽堿對(duì)腸管的收縮作用，能緩解胃腸道痙攣性絞痛，抗炎鎮(zhèn)痛；烏藥具有行氣止痛、消腫止痢的作用，通過(guò)對(duì)胃腸平滑肌的雙重作用，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，緩解胃腸平滑肌痙攣。

PPH術(shù)后服用四磨湯能夠預(yù)防便秘、減輕術(shù)后腹脹和糞便硬結(jié)對(duì)創(chuàng)口的刺激作用，對(duì)緩解患者術(shù)后疼痛、水腫、加快創(chuàng)口愈合等并發(fā)癥的治療效果較好。此外，本研究中觀察組患者服用四磨湯后臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，四磨湯預(yù)防PPH治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥的臨床效果顯著，能夠減輕混合痔術(shù)后肛門局部水腫和疼痛，縮短水腫、滲出物消失時(shí)間及切口愈合時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。