對我國推行分級診療制度的討論

翁娟

摘 要：目的 探討我國分級診療的困境并提出相應對策。方法 選擇國內外比較法，通過對比英國NHS體系，總結對我國分級診療的借鑒意義。運用訪談法，訪談居民對于分級診療、全科醫生的看法。結果 結果顯示英國的NHS體系對我國醫療制度改革具有一定的意義，居民對于我國的分級診療制度并不理解，對推行簽約全科醫生的積極性較弱。 結論 我國推行分級診療制度需要相應配套措施的完善。

關鍵詞：全科醫生;簽約;基層醫療衛生診所

我國的醫療資源總的來說呈現的是“80%集中在大醫院，20%在基層醫院”的一種無序就醫的狀態，不同等級的醫院可以呈現出資源的一種不均衡狀態。中國的醫療社會保險制度總的有城市醫療社會保險制度、農村醫療社會保險制度之分，城市醫療保險制度又分為城鎮職工醫療社會保險制度、城鎮居民社會保險制度[1]。

近年來，我國的醫療衛生話題常常引起民眾熱議，“看病難、看病貴”的問題日益突出：一是三甲醫院掛號問題，人流攢動的醫院掛號難、專家號更難，排隊時間的增加使得患者心理情緒更為不穩定。而需求催生了供應，于是一號難求的專家號催生了黃牛現象。二是三甲醫院床位緊張、住院困難。實際上聲名在外的專科醫院和三甲醫院由于設備先進、治愈的患者案例較多，所以難免吸引著患者來求醫問藥，而醫院的床位就供不應求，常常可以發現走廊中的臨時床位雖然位置不好，但患者為了在這個醫院治病仍會暫時在臨時床位等待治療。三是大檢查加上大處方、貴。醫院中的CT等儀器先進，所以會以儀器為依據來確診。但是常常是一個醫院不接受另一個醫院的儀器檢查，所以轉院時需重新檢測。

一、 分級診療的含義

我國的分級診療改革“遵循醫學科學規律，按照以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創新機制的原則，以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機。”[2]分級診療的內涵在于基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動;小病在社區、大病在醫院、康復回社區。

提起分級診療，會讓人聯想到一個國家——英國。英國國民健康服務體系（National Health Service NHS）被世界衛生組織認為是世界最優秀的醫療服務體系之一，而這建立在全科醫生和轉診基礎上的國民健康服務體系免費向英國公民提供醫療服務。這個體系有幾個鮮明的特點，一是全民覆蓋，二是按需提供服務，三是國家稅收付費。其中資金的82.0%來自于政府投入，12.2%來自于國家稅收，其余來自于社會團體捐贈等[3]。

NHS可以分成三個等級：基于全科醫生（general practitioner）為主體的初級醫療服務;以醫院為主要部分的次級;以及三級的醫療服務和公共衛生醫療服務。全科醫生有著“看門人”“中轉人”之稱，提供著初級保健和健康管理服務。從醫療服務的等級劃分角度，英國的醫療服務體系主要由初級保健服務二級保健服務和專科醫療服務組成，其中初級保健服務主要有社會全科醫生提供能夠，二級和專科醫療服務有醫院提供。但英國的醫療體系在運行過程中也存在著不少問題，例如英國的患者如果需要預約醫生需要很長的時間，也有感冒病情輕微的患者在預約時間之前已經自愈。所以英國還設有醫療咨詢中心（work in center），當患者想要簡單咨詢病情時，可以到這里進行詢問。隨著我國新一輪醫改的深入發展，借鑒NHS體系的經驗可以完善我國醫療衛生制度。

二、醫療資源懸殊的主要表現

醫療資源是指提供醫療服務的生產要素的總稱，通常包括人員、醫療費用、醫療設施和裝備、知識技能和信息等。而在這些方面大醫院與基層醫療衛生診所都有著莫大的懸殊[4]。

（一）人員

城市三級醫院、二級醫院和著名的專科醫院擁有著眾多經驗豐富的醫學專家。由于這些大醫院機構數量有限，對于醫學院畢業生的需求也有限，所以每年醫學院優秀畢業生都爭先流向城市三甲醫院工作。而很少愿意去基層醫療衛生診所進行工作。

（二）醫療費用

在診所中所需的費用較少，所需的時間較短，看到的費用似乎就是醫生用藥的費用。而在大醫院中，各種明細都十分清楚可查，比如診察費、西藥費、儀器檢查費用等。關于醫療費用報銷，分為城鎮居民、城鎮職工、城鄉合作醫療保險報銷[5]。他們有各自的起付線和報銷比例、封頂線。

（三）醫療設施和裝備

診所的地理位置離居民區較近，但是診所的設備較少，19個床位以下稱為診所，但是目前大多數的社區診所僅有幾個床位，檢查設備較少且并非先進的設備。大醫院的科室多，檢查儀器種類多且是較為先進的精確的設備，醫院內部的各種設施都有專門管理人員。由于社區診所屬于基層醫療衛生機構，所以它的藥品銷售也有著一定的限制，無法供應一些慢性病和高發病種的藥物。特別是心腦血管和糖尿病的部分藥物，像社區診所這樣級別的基層機構是較少或難以提供的。有糖尿病病史的患者，他們在治療時首選大醫院，他們的家人也是建議首選大醫院。因為發現一些治療糖尿病的藥物在社區診所無法提供。例如胰島素注射藥物是需二級以上的醫院才可以提供使用的，一些抗凝藥物是在三級醫院才可以提供使用。我國糖尿病患者數量已不容小覷，糖尿病也屬于一種慢性病，如果按照分級診療的標準，應當是在社區診所進行后期的護理治療。

（四）知識技能和信息

社區基礎診所的醫生獲取信息的機會和渠道較醫院的醫生少，社區診所的醫生多數是以臨床診療為主，特點是全面性、基礎性。醫院醫生是分科室對患者進行治療，具有很強的針對性、專業性，他們獲得知識技能的渠道有很多，例如各種進修學習培訓的機會，而診所醫生如果去進修學習的話可能就會導致診所醫生數量不足。各個醫院的信息統計不同，所以在是否有病史、過敏藥物等方面存在信息不充分。

三、全科醫生的培養及其面臨的困境

（一）全科醫生及其培養

全科醫生又可稱為家庭醫生。現有的社區診所的醫生雖然具有醫療知識全面性的特點，但是多數是以基礎的臨床診療為主。在健康管理、專業咨詢問題上沒有很大的針對性。而全科醫生是需要“具有預防、保健、醫療、康復等系統的醫學全科知識，為服務對象實習全面、連續、及時且個性化的醫療保健服務。”[6]

在培養全科醫生時，要大力提高全科醫生的知識深度、診斷能力和整體綜合的能力，雖然目前診所的醫生知識覆蓋面很廣，對于常見病的治療也很有經驗，但是每一種病都有其特殊性。全科醫生需要扎實的醫療知識體系，全面性的臨床能力、患者情緒管理能力、患者信息統計能力等的整體綜合的能力。全科醫生應該要掌握急危重癥的初步診治與轉診及慢性疾病的管理及康復。在臨床教學中，要注意培養全科醫生的病史詢問、體格檢查和輔助檢查判讀能力，還應培養其基本操作能力、醫療文書寫能力和常見幾波那個診治能力及急危重癥患者搶救能力[7]。

英國全科醫生培養是，大概10年之后才能成為正式的全科醫生。首先要擁有5年的醫學本科學歷，而且本科階段就進行全科醫學教育，很重要的一點是必須通過一門《初級衛生保健》課程，擁有1年的臨床實踐后注冊成為醫生[8]。其次是要學習3年的全科醫學培訓，在此期間需要有1年在全科診所。最后，需要通過英國專門的醫學職業考試，取得職業技能證書之后，才能正式成為全科醫生。同時也是十分重視全科醫生的繼續教育問題，每年都需要參加繼續學習[9]。

（二）全科醫生面臨的困境

1.社區診所難以吸引全科醫生人才

在中國，社區診所的醫生發展前景遠不如大醫院的醫生。首先，大醫院的醫生在患者心中更具權威性。其次大醫院的醫生工資水平、福利待遇都較高。大醫院的設備更齊全更先進，有助于病情的檢查。一般來說，所在醫院等級越高的醫生，平均年收入水平越高，具備職稱越高的醫生的平均年收入水平越高。等級越高的醫院因其收入水平更容易吸引人才。

2.全科醫生的簽約數量難以保證

根據分級診療試點工作考核評價標準，城市全科醫生簽約服務覆蓋率要大于或等于30%。這是一次很大的考驗。首先是如何提高全科醫生開展簽約服務的積極性，其次是如何提高群眾簽約全科醫生的積極性。原有的醫療模式中，社區診所醫生與患者之間并沒有長時間多層次的聯系，一次疾病治愈后也沒有相應的回訪要求。從社會學角度來說，患者對醫生這個職業角色有很高的社會期待，但是有時病情并非能在短時間內有很好的改善，所以就會影響醫患關系。在患者未了解到分級診療這一概念知識時，是很難進行簽約的。

3.全科醫生的責任區域不易區分

英國的全科醫生是依據地理區域來劃分簽約的責任范圍，但是各國有各國的國情。我國人口多集中在一線城市，集中在東南沿海的部分區域，集中在城市的部分熱點街道、社區，所以如果按照地理區域來劃分責任范圍難于滿足人口集中區域的醫療需要。如果按照一定比例的人口來劃分責任范圍，那么人口集中區域必定集中了許多的社區診所增加了相鄰社區診所之間的競爭，而人口較為稀疏的區域簽約人口又與社區診所有一定距離，難以方便群眾進行基層首診。

4.轉診尋租風險難以把控

簽約患者在全科醫生處進行基層首診后，根據患者的個人情況，按需向上轉診到醫院，但是其中一是如何避免全科醫生與醫院間的尋租問題，全科醫生推薦的醫院如何保證真的是根據患者病情所做的最佳選擇[10]。二是如何避免全科醫生與專科醫生之間存在尋租問題，比如全科醫生推薦的專科醫生是否是患者的最佳選擇，專科醫生是否根據患者病情向下轉診到全科醫生處。

四、應對的措施

（一） 鼓勵人才

可以鼓勵大醫院的醫生去基層診所進行臨床治療，加大全科醫生的工資水平、福利程度、地位。在英國全科醫生和專科醫生的收入差距不大，而且在2012年卡梅倫醫療改革中，全科醫生具有很大的權力。由全科醫生組成的醫師受托管理工會負責掌管了NHS體系的大部分預算。培養全科醫生還可以借鑒英國的方式，就是學費由政府負擔大部分。對于現在的社區診所醫生提供轉崗培訓、全科醫生定向培養、逐漸提升基層在崗醫師學歷層次和職稱[11]。還可以適當改善社區診所的基礎設施和環境，比如更新社區診所的機器設備，提高裝修水平等。在馬斯洛目標需求理論中，包括了尊重和自我實現的需求。如果能夠適當提高全科醫生的學歷、職稱、社會地位、聲譽，將有利于這兩個需求的實現。

（二） 多樣宣傳提高簽約率

可以運用傳統媒體與新媒體結合的方式進行宣傳。報紙、雜志等紙質媒體可以開設專欄進行宣傳，電視、廣播等可以通過開設新的節目在固定的時間進行專家解讀、接入電話熱線解答群眾對于分級診療、簽約全科醫生的疑惑，像普法節目那般，可以提供各種真實的案例精選剖析。在新媒體上首先可以大力進行熱點宣傳，抓住群眾最為關注的方面不斷深入挖掘話題，使之成為社會熱議話題另外還可以在街道社區舉辦免費義診活動，順便加強群眾對分級診療的了解。其實我們在街道社區或者一些大藥店門口經常看到義診活動，一般是量血壓和血糖等的基礎檢查，正好分級診療中全科醫生也要負責慢性疾病的護理，可以趁著義診活動宣傳簽約服務。

（三） 提高全科醫生綜合能力

可以撥款對現在的社區診所醫生進行分批次培訓，提高他們的寫作能力、資料整合能力、心理健康管理能力[12]。繼續教育對于全科醫生來說十分必要。英國的全科醫生培養需要將近10年的時間，而目前我國的社區診所醫生可能沒有這么長的時間就可以上崗，繼續教育不僅可以提高全科醫生的各項綜合能力，還可以提高全科醫生的專業化程度。寫作能力，這項能力在轉診中是比較重要的一部分，或許要像英國的全科醫生那般通過信件向上轉診患者，無論是用紙質信件還是電子郵件，都需要具備一定的寫作能力，規范寫作格式。推行分級診療后，全科醫生會得到簽約患者的許多信息，例如家庭基本情況、身體基本狀況、疾病史、治療記錄。

（四） 設置監督機構避免尋租

在英國，全科醫生是扮演“健康守門人”的角色，2012年卡梅倫醫改后，由全科一醫生組成的醫師受托管理公會負責掌管著NHS體系的大部分預算，同時還存在著一個新的政府機構：NHS管理委托委員會，它負責監管醫師受托管理公會。正是這一系列的措施使得英國成為歐洲國家中人均醫療費用支出較少的國家之一，那么我們也可以借鑒英國的經驗，設置一個監督機構，監督進行較為公平的轉診服務，同時可以避免不必要的資源浪費，還可以引入競爭機制，提高社區服務的效率，例如每年在固定的時間頒布全省、全市優秀社區診所，全省、全市優秀全科醫生等榮譽獎項并設置相應的獎金，起到激勵作用，整個評估不僅與績效掛鉤，還需要與簽約患者身體狀態的改善情況相掛鉤。

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（作者單位：福建師范大學，福建 福州 350007）