兒童包皮套扎術后排尿困難的原因分析及護理對策

閔筱蘭，周芙妃

（南寧市婦幼保健院兒外科，廣西 南寧 530011）

包皮套扎術是目前小兒外科治療兒童包莖包皮過長較為廣泛的一種手術方式，因其手術操作簡單、微創出血少、不需縫合，術后包皮光滑整齊美觀無疤痕、護理方便等優點而被廣大醫護人員和患兒家屬接受。小兒包皮套扎術后由于多種因素的影響，患兒常發生排尿困難。我科2016年11月～2018年10月共施行小兒包皮套扎術220例，發生術后排尿困難156例，經采取針對性的護理措施，均可順利排尿。針對術后排尿困難問題，本研究對其產生原因作了進一步分析，并提出了相應的護理措施，以提高臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年11月至2018年10月我科收治的包莖包皮過長患兒220例，156例術后出現排尿困難，表現為術后返室4h后有尿意或下腹可見膨隆，自解小便困難，需采取相應的護理措施方可解除。本組患兒156例，年齡3～14歲，平均年齡6.7歲，先天性包莖 98例 （62.82%） ， 包皮過長36例（23.08%），包皮過長并包莖22例（14. 10%）。麻醉方式采用靜吸復合全麻70例（44.87%），靜吸復合全麻加骶麻86例（55.13%），術后使用鎮痛泵靜脈給藥的的患兒有142例（91.03%），術后未進行鎮痛的患兒有14例（8.97% ）。全部患兒術前排尿方式正常，術后未留置尿管。

1.2 結果

156例出現排尿困難的患兒，其中有86例（55.13% ）患兒經過語言安撫、鼓勵在術后4小時內排出小便，48例（30.77% ）患兒經過語言安撫、鼓勵、改變排尿體位等護理措施在術后6h小時內排出小便。18例（11.54% ）患兒患兒經過語言安撫、鼓勵、改變排尿體位、誘導排尿、按摩下腹部等在術后8h小時內排出小便，4例（2.56% ）患兒在采取以上護理措施都無效的情況下給患兒用10ml的開塞露灌腸，術后8小時內患兒都能排出小便。

2 排尿困難的原因分析

2.1 患兒的生理因素決定患兒較成人容易發生尿潴留

患兒輸尿管較成人屈曲，肌肉和彈力組織發育不全，逼尿肌無力容易導致尿潴留。

2.2 麻醉因素[1]

（1）采用全麻時，藥物起效于突觸后細胞，使疼痛沖動傳導受阻，從而發揮短時間鎮痛作用。然而鎮痛作用減弱后較長時間內神經傳導仍處于抑制狀態，排尿肌因無法充分接收刺激信號，處于麻痹狀態，從而無法興奮排尿中樞引起排尿，導致排尿困難。（2）術后使用鎮痛泵，鎮痛泵中的藥物能導致膀胱張力減低，逼尿肌無力，從而引起或加重排尿困難癥狀。

2.3 術后包皮疼痛水腫

術后1～3d極易發生包皮水腫，7d后逐漸消退。陰莖術后早期易出現水腫，且不易消退，其原因主要在于陰莖特殊的解剖結構和生理特性。一方面陰莖皮下組織疏松，易致大量組織間液貯存，另一方面陰莖尖端末梢循環相對較差，血液及淋巴液易回流不暢，致組織液潴留，從而形成水腫[2]。年幼兒的痛閾低于年長兒，年齡越小越易感受疼痛，由于包皮的敏感性，陰莖排尿時的勃起伸縮使術后局部疼痛重于其他手術。患兒術后陰莖疼痛、水腫不愿活動或主動排尿，同時水腫疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，這些都導致了排尿困難。排尿過程中如出現過強的防御性反射，不僅會因尿道外括約肌過度收縮而引起功能性梗阻，同時也會通過神經反射過度抑制逼尿肌力量，導致逼尿肌力量功能性的減弱，從而形成特殊的、逼尿肌低壓一低尿流的功能性排尿困難現象。

2.4 術前缺乏有預見性的排尿訓練

術后患兒床上排尿不同于患兒平時的排尿姿勢，術前未進行過相應的排尿體位訓練就容易發生排尿困難。

2.5 藥物分泌物堵塞尿道口

術后患兒陰莖包皮手術部位常規進行潔悠神噴灑預防感染，套扎器周圍涂抹蘇膚預防感染、促進創面修復，但家屬在涂藥時不注意會將藥液涂抹噴灑于尿道口，加上患兒術后不能及時清洗包皮部位，會有少量藥物分泌物堵塞于尿道口導致患兒排尿困難。

2.6 心理因素

患兒因環境的改變及對手術的恐懼擔心，加之術后的傷口疼痛，難免情緒緊張，緊張焦慮的情緒引起植物神經紊亂，使膀胱括約肌痙攣從而引起排尿障礙。

3 護理對策

3.1 健康宣教

術前對患兒及其家屬進行健康宣教，使其充分了解手術目的、方法、術后療效、手術相關注意事項，必要時可通過介紹成功案例增強其信心，以使患兒及家屬積極配合治療與護理，提高臨床療效。向其強調術后相關護理，尤其是排尿的重要性，鼓勵術后2h～6 h內完成首次排尿。并根據患兒的不同情況分別進行指導，156例出現排尿困難的患兒，其中有86例（55.13% ）患兒經過語言安撫、鼓勵在術后4小時內排出小便。

3.2 止痛

術后隨著麻醉鎮痛效果的減弱，患兒的感覺功能可逐漸恢復，一般在手術當天即可感覺到切口部位的疼痛，且較為劇烈，次日后逐漸減輕。此外，由于手術部位的特殊性，及患兒自身對疼痛刺激的敏感性，稍受外力牽拉或情緒變化即會引起患兒的疼痛，造成排尿困難，且使用靜脈鎮痛泵會加重排尿困難。利用復方利多卡因乳膏可滲達真皮層發揮局麻鎮痛的作用，我科多于術后立即將其外涂于患兒陰莖根部，用量一般約為3ml，術后3h后可再次進行外涂。此方法不會增加患兒的疼痛應激反應，尤其是小兒易于配合。使用復方利多卡因乳膏止痛后，患兒排尿時疼痛明顯減輕。

3.3 解除后尿路梗阻。

教會患兒及家屬正確的使用潔悠神和蘇膚。潔悠神從陰莖根部朝龜頭方向噴灑，避免反方向直接正對尿道進行噴灑，噴灑藥液的重點部是套扎器周圍。蘇膚吳凝膠狀，容易堵塞尿道口，指導患兒及家屬涂抹蘇膚時只用涂套扎器外圍一圈就好，不能涂在龜頭上。如有藥液及分泌物堵塞尿道口，用小棉簽醮生理鹽水輕輕擦試掉就行了。

3.4 排尿體位訓練。

術前1d指導患兒進行排尿體位訓練。一般采取跪姿和俯臥位。跪姿是讓患兒雙下肢后屈，膝蓋及小腿支撐身體立于床鋪上，上半身呈直立狀進行排尿。俯臥位式是讓患兒四肢肘部、膝部同時支撐于床上，抬高上身呈俯臥位式排尿。可于患兒產生尿意時進行上述體位訓練。 48例（30.77% ）患兒經過語言安撫、鼓勵、改變排尿體位等護理措施在術后6h小時內排出小便。

3.5 各種方法誘導排尿

創造排尿環境。為患兒創造一個能保護隱私的環境，解除患兒的心理影響是避免排尿困難的重要環節。在此基礎上用手部按摩膀胱區、聽流水聲等方法誘導患兒排尿。還可讓患兒用50℃溫水熱敷下腹正中部15 min～20min，使肌肉放松，刺激膀胱肌肉收縮，引起排尿。熱敷及手法按摩膀胱區對于因疼痛、缺乏床上排尿訓練及部分心理因素而發生排尿困難的患兒效果較為明顯。

3.6 使用開塞露灌腸，可刺激患兒排便排尿

當直腸內容物與肛管感受器充分接觸時，沖動達到排便閾值，經各種神經反射傳導，肛門內括約肌弛緩，同時陰部神經支配的外括約肌弛緩，借助膈肌和腹肌收縮等增加腹壓，小便就可在大便排出的同時排出。患兒在排便的同時無意識中就將小便排出。本組有4例患兒經過以上幾種方法促進排尿都無效的情況下，使用10ml開塞露進行灌腸都能順利排出小便。

正常排尿過程依賴于盆底肌肉和尿道外括約肌的自主松弛，通過解除對逼尿肌的自主抑制，達到啟動逼尿肌收縮從而正常排尿。小兒包皮套扎術后由于多種因素的影響，患兒常發生排尿困難，有些還會有明顯的尿潴留。通過大量的臨床實踐表明，針對小兒包皮套扎術后排尿困難的問題，通過采取積極有效的護理舉措，可以改善排尿困難問題。