基于單病種付費的分級診療實施效果及影響因素研究

胡曉梅 陳迎春 周福祥 高紅霞 李浩淼 蘇 岱 常靜肼 雷詩寒 姜 迪

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

2.湖北省人文社科重點研究基地—農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

3.甘肅省定西市渭源縣衛生和計劃生育局 甘肅定西 748200

近年來，我國普遍存在基層衛生服務能力不足等問題，導致患者對基層醫療機構衛生服務利用不足，趨高就醫現象明顯。為了使各級醫療機構回歸本位，發揮醫保基金在引導患者合理就醫中的杠桿作用，強化分級診療政策在深化醫藥衛生體制改革中的必要性與重要性，2015年9月《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確指出要推進醫保支付制度改革，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，以發揮醫療保險對醫療服務供需雙方的引導作用，促進患者合理有序流動。本研究以甘肅省渭源縣為例，探索基于單病種付費的分級診療對于引導住院患者合理流動的政策實施效果，并分析影響政策范圍內住院患者機構選擇的主要因素，以期為相關政策的制定和實施提供合理建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以甘肅省渭源縣新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)參合住院患者為研究對象，資料主要來源于該縣新農合管理辦公室2013—2016年住院患者醫保結算補償數據庫。渭源縣于2015年初試行新農合部分住院病種分級診療政策，因此以2013—2014年數據代表分級診療實施前，以2015—2016年數據代表分級診療實施后。該縣鄉鎮到縣醫院距離以及鄉鎮衛生院服務能力等數據均來源于現場調研。

1.2 研究方法

本研究定性描述基于單病種付費的分級診療實施情況以及鄉鎮衛生院衛生服務體系建設情況。對渭源縣實施分級診療政策前后4年的相關數據進行梳理，通過描述性統計分析對比政策前后住院患者不同級別醫療機構流向變化以及縣鄉兩級分級診療病種范圍內住院患者就醫流向變化情況。

為尋找影響政策實施效果的相關因素，本研究著重分析政策規定應在鄉級醫療機構就診的住院患者就診流向的影響因素，采用二分類logistics回歸模型，因變量選取住院患者所在醫療機構，自變量納入患者性別、年齡、疾病種類、距縣醫院車程、患者居住地所在鄉鎮衛生院衛生服務能力指標：實際開放床位數，醫生數包括執業(助理)醫師和見習醫師，萬元以上設備臺件數，涉及變量均為等級與分類變量。

表1 變量賦值和描述

2 研究結果

2.1 樣本縣衛生服務體系基本情況

2.1.1 分級診療政策實施情況

為充分發揮新農合補償政策的監督和指導作用，嚴格控制越級診療，根據甘肅省衛生計生委2014年發布《甘肅省新農合部分住院病種分級診療工作指導意見》，渭源縣自2015年初試行了新農合部分住院病種分級診療政策，根據各定點醫療機構自評、縣衛生局組織審定后，嚴格規定了縣鄉兩級定點醫療機構診治的具體病種診斷名稱及其付費標準。其中，縣級定點醫療機構分級診療病種170種，鄉級分級診療病種根據鄉級服務能力對中心衛生院和一般衛生院進行區分，確定中心衛生院60種，一般衛生院50種。新農合基金補償方面，對醫療機構收治本級分級診療病種范圍內的住院患者產生的費用實施單病種定額付費，超支部分由醫療機構自付，結余歸于醫療機構；醫療機構將服務范圍內病種隨意向外轉診的，縣合管辦對縣級定點醫療機構每外轉一例扣減1 000元，鄉鎮衛生院每例扣減300元(屬于新農合重大疾病范圍的病種除外)。嚴格轉診制度，對符合分級診療病種診斷的醫保患者，個人執意越級轉診的，經同意后轉診降低補償比例。新農合基金分別按照縣、鄉兩級分級診療確定該病種定額標準的50%(2015年)、20%(2016年)比例報銷，2017年及以后新農合不予報銷。對于私自轉診新農合基金不予報銷。

除此之外,該縣還探索建立起固定有序的醫師多點執業新機制，以促進縣級醫療機構專科建設，提升基層醫療機構服務能力，促進患者合理流動。

2.1.2 鄉鎮衛生院衛生服務體系建設情況

渭源縣16個鄉鎮距縣醫院車程平均為1小時，最遠可達2小時，最近僅需20分鐘。16個鄉鎮衛生平均擁有醫生11人，實際開放床位數26張，萬元以上設備7臺，鄉鎮衛生院6擁有醫生最多，鄉鎮衛生院3擁有實際床位數達71張，遠高于其它衛生院，鄉鎮衛生院4擁有15臺萬元以上設備(表2)。

表2 鄉鎮衛生院衛生服務體系基本情況

2.2 住院患者不同級別醫療機構就診分布情況

病種分級診療實施后，渭源縣鄉鎮衛生院住院患者占比上升，縣級醫療機構住院患者占比下降，住院患者縣外就診率略有降低。2016年，渭源縣鄉級醫療機構住院患者占比較2014年增加4.27個百分點，縣級醫療機構住院患者占比較2014年下降1.99個百分點，2016年渭源縣縣域內就診率達89.69%，較2014年增加2.28個百分點。改革前后住院患者不同級別醫療機構就診流向變化的差異具有顯著性(χ2=400.31，P<0.001)(表3)。

表3 住院患者不同級別醫療機構就診分布情況/n,%

注：χ2=400.31，P<0.001

2.3 分級診療范圍內病種住院患者不同級別醫療機構就診情況

2.3.1 鄉級分級診療病種范圍內住院患者縣鄉兩級醫療機構就診情況

2013—2016年，渭源縣所確定的鄉級分級診療病種范圍內住院患者在全部鄉級醫療機構住院患者中占比呈上升趨勢，由2013年的45.68%上升至2016年的56.88%；分級診療實施前后，鄉級疾病范圍內住院患者選擇鄉級機構的比例呈上升趨勢，選擇縣級醫療機構的比例呈下降趨勢，前者由2013年的28.52%上升至2016年的55.27%，后者由2013年的71.49%下降至2016年的44.73%。改革前后鄉級分級診療病種范圍內住院患者選擇縣鄉兩級醫療機構的變化有顯著性差異(χ2=2 861.89，P<0.001)(表4)。

表4 鄉級分級診療病種范圍內住院患者不同級別醫療機構就診情況

注：R1為鄉級分級診療病種住院患者選擇不同級別醫療機構的比例 ；R2為該級別醫療機構住院患者中鄉級分級診療病種住院患者占比。

2.3.2 縣級分級診療病種范圍內住院患者縣域內外醫療機構就診情況

病種分級診療實施后，該縣所確定的170種縣級分級診療病種范圍內住院患者在縣域內醫療機構住院患者中占比明顯上升，由2013年62.16%上升至2016年76.23%；政策實施前后，縣級分級診療病種范圍內住院患者選擇縣域內醫療機構的比例從2013年92.84%上升至2016年95.77%，總體呈上升趨勢。分級診療政策前后縣級分級診療病種范圍內住院患者選擇縣域內外醫療機構的變化有顯著性差異(χ2=530.91，P<0.001)(表5)。

表5 縣級分級診療病種范圍內住院患者縣域內外醫療機構就診情況

注：R1為縣級分級診療病種住院患者選擇縣域內外醫療機構的比例 ；R2為該類醫療機構住院患者中縣級分級診療病種住院患者占比。

2.4 住院患者縣鄉兩級機構流向影響因素分析

2.4.1 鄉級分級診療病種住院患者機構流向分布

老常說：“我們這些搬運工以前都是各搞各的，后來站內統一管理，統一排號，給我們分別編號，還印發名片什么的，有時我們還提供上門服務。”

2016年不同特征鄉級分級診療病種住院患者機構流向分布如表6所示，男性患者選擇鄉鎮衛生院就診相對較多；從不同年齡段患者機構流向來看，整體趨勢為年齡越大鄉鎮衛生院就診患者越多；病種分布上，呼吸系統選擇鄉鎮衛生院就診相對最多，達80.53%，泌尿生殖系統患者選擇鄉鎮衛生院就診相對最少，僅為36.78%；從距縣域車程來看，距縣域61～90公里的患者選擇鄉鎮衛生院相對最多；從患者居住地所在鄉鎮衛生院服務能力來看，其實際開放床位數為16～30張時患者更多選擇鄉鎮衛生院，醫生數為6～10人時患者更多選擇鄉鎮衛生院，設備萬元以上設備臺件數越多，選擇鄉鎮衛生院的患者越多。不同特征下的鄉級分級診療病種住院患者縣鄉兩級醫療機構流向差異均具有顯著性。

表6 不同特征鄉級分級診療病種住院患者機構流向分布

(續)

2.4.2 鄉級分級診療病種住院患者機構流向影響因素分析

從二分類logistic回歸結果來看，住院患者年齡、距縣醫院車程、居住地所在鄉鎮衛生院實際開放床位數、醫生數、萬元以上設備臺件數均為鄉級分級診療病種范圍內住院患者機構流向的關鍵影響因素(表7)。患者年齡構成方面，隨著年齡增高，住院患者選擇鄉鎮衛生院的可能性更大。相對于循環系統疾病患者，呼吸系統疾病患病患者更傾向選擇鄉鎮衛生院。距縣醫院車程方面，相對于30分鐘內可達到縣醫院的患者，距縣醫院車程為61～90分鐘的患者選擇鄉鎮衛生院的傾向更高。

患者居住地所在鄉鎮衛生院衛生服務能力方面，相對于實際開放床位數0～15張的鄉鎮衛生院，實際開放床位數為16～30張時，患者更傾向于選擇鄉鎮衛生院就診；相對于鄉鎮衛生院醫生數為0～5人，醫生數越多，患者越傾向于選擇鄉鎮衛生院就診；相對于萬元以上設備0～5件時，鄉鎮衛生院萬元以上設備臺件數越多，患者選擇鄉鎮衛生院就診的可能性越高。

表7 鄉級分級診療病種范圍內住院患者醫療機構選擇的logistic回歸分析

3 討論

3.1 分級診療政策實施后住院患者整體流向改善

渭源縣基于單病種付費的分級診療政策實施后，雖然住院患者集中流向縣級醫療機構，但其整體流向有所改善，選擇鄉級醫療機構的患者比例呈上升趨勢，選擇縣級醫療機構的患者比例呈逐步下降趨勢，患者縣域內就診率2016年達89.69%，接近縣域內就診率90%的政策目標。從政策具體規定的縣鄉兩級分級診療病種范圍內住院患者來看，鄉級分級診療住院病種范圍內住院患者選擇縣級醫療機構的比例呈明顯下降趨勢，基本達到引導該部分住院患者向基層醫療機構轉移的效果；縣級分級診療病種范圍內住院患者選擇縣域內醫療機構占比呈上升趨勢，且在縣域內醫療機構所有住院患者中的占比上升趨勢明顯，住院患者就醫流向趨于合理。

3.2 基于單病種付費的分級診療政策實施仍受多因素影響

本研究發現，住院患者年齡、距縣醫院車程、居住地所在鄉鎮衛生院實際開放床位數、醫生數、萬元以上設備臺件數均為影響鄉級病種范圍內住院患者就診流向的關鍵因素。從年齡來看，患者年齡越大，越傾向于選擇鄉級醫療機構。這可能是由于年齡越小的患者，其更傾向于選擇較高層級的醫療機構進行首診以求更放心更周到的服務，特別是對于兒童患者，該表現更為明顯[3]，隨著年齡增大，老年人受經濟條件以及身體條件的雙重制約，更傾向于選擇鄉級醫療機構就診。

疾病方面，消化、泌尿生殖系統、骨骼肌肉類疾病患者更傾向于流向縣級醫療機構，這可能是由于單病種付費存在疾病選擇合理性的問題，以上疾病對于鄉級醫療機構的醫生技術、設備等方面的要求較高，然而現階段渭源縣的鄉鎮衛生院能力普遍較弱，難以滿足該部分疾病治療的需要，鄉級病種的選擇是否合理有待進一步考證。

患者居住地所在鄉鎮衛生院衛生服務能力對其就診流向的影響體現在，鄉鎮衛生院實際開放床位數、醫生數、萬元以上設備臺件數越多，鄉級分級診療病種范圍內住院患者選擇鄉鎮衛生院就診的可能性均增大。該結果充分說明了，基層衛生服務能力會對分級診療政策引導患者就診的效果產生重要的影響。基層醫療機構服務能力越強，越能滿足疾病診治的需求，政策規定的鄉級病種范圍內的住院患者越愿意選擇在鄉鎮衛生院就診。

4 建議

4.1 合理制定分級診療病種，通過醫保引導患者下沉

基于單病種付費的分級診療政策的落實需確定合理的分級診療病種，病種的確定要充分考慮疾病本身的特點以及診斷治療的手段，各級別醫療機構所對應的分級診療病種應與本級機構的衛生服務能力相適應，保證患者在基層醫療機構能夠獲得對于該疾病基本的診療服務，控制疾病發展。

同時要強化醫保激勵作用，合理制定分級診療病種付費標準，對按規定就診的住院患者，醫保應在現有基礎上適當提高報銷比例，對于越級診療的住院患者，要加大醫保對其懲罰力度，對于兒童這一特殊群體，要根據其就醫特點，適當提高其在基層醫療機構就醫的報銷比例[4]，提高兒童患者基層醫療機構就診比例；對醫療服務提供方，應充分發揮醫保的監管作用，除規定醫療機構對分級診療病種醫療費用超支自付以外，還需要對醫療機構分解入院、選擇患者、推諉患者等不合理收治行為進行懲罰，嚴格監管，由此實現供需雙方的共同約束與規范，促成合理就醫格局的形成。

4.2 提高基層醫療機構分級診療病種診治水平

加強基層醫療機構能力建設，提高基層醫療機構分級診療病種的診治水平，是對基于單病種付費的分級診療政策順利實施的首要保障，是形成良好的分級診療就醫格局的重要基礎。第一，應加強基層衛生技術人員的定向培養，利用薪酬激勵等政策措施，鼓勵醫學生到基層就業；建立人才培訓平臺，與三級醫院形成對口幫扶關系，對縣醫院和鄉鎮衛生院衛技人員進行培訓，提高其服務能力和素質，實現基層衛生技術人員數量和質量的雙重保障。第二，基層醫療機構要明確自身功能定位，針對分級診療病種，特別是診治能力薄弱的病種，對醫護人員進行針對性培訓，引入診斷治療所必需的基礎醫療設備，保障疾病治療所需的基本藥物供應[5]，從而提高疾病的診療水平，使其與政策需求相適應，最終留住患者。

4.3 建立縣域醫聯體，提高分級診療病種治療連續性

降低患者縣外就診率，建立衛生服務網絡，實現患者就診合理分流，是實施病種分級診療的重要目標。在縣域內建立醫療聯合體是提高疾病治療連續性的重要途徑。首先，縣域醫療聯合體要制定完善的轉診機制，通過建立疾病管理計劃，促進居民基層首診，解決縣域內只上轉無下轉的無序轉診問題；鼓勵醫師多點執業，縣級醫療機構專家到鄉鎮衛生院坐診，緩解鄉鎮衛生院衛生技術人員不足，醫生素質低的問題，提高鄉鎮衛生院的診療水平；縣域醫療聯合體還應加強遠程醫療,搭建醫療衛生信息平臺[6],與基層醫療機構進行業務合作、技術合作、信息共享，對醫療衛生資源進行有效整合，最終提高醫療聯合體內各級別醫療機構的衛生服務能力，實現逐級轉診，提高醫聯體內疾病治療的連續性，實現小病常見病在基層，大病不出縣的目標。

4.4 轉變患者就醫觀念，提高患者分級診療意識

提高患者的政策知曉率，改變患者傳統就醫觀念，引導患者自覺主動按政策就診，是從根本上形成合理就醫格局的關鍵。現階段，應充分發揮家庭醫生簽約服務的作用，普及分級診療相關政策，加強對患者的就醫指導以及宣傳教育，使患者正確認識疾病，改變患者對基層醫療機構的固有偏見，指導患者正確選擇醫療機構就診。除此之外，政府要利用網絡、媒體、政策等手段，對居民積極宣傳分級診療政策，強調分級診療對患者就診的重要意義，引導患者按政策就醫。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。