口腔面頸部腫瘤術(shù)后放療患者胃造瘺術(shù)并發(fā)癥的原因分析

黎容清，江岱琪，呂玉潔

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，廣西 南寧 530021）

口腔面頸部惡性腫瘤患者往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良[1]。為提高療效，臨床常采用外科手術(shù)+放療+化療的綜合治療方案，而放射治療可導(dǎo)致局部組織壞死、潰瘍甚至繼發(fā)感染[2]，如不及時(shí)干預(yù)，會(huì)加重患者營(yíng)養(yǎng)不良程度。有研究報(bào)道[3]，頭頸部腫瘤患者放療時(shí)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）營(yíng)養(yǎng)支持，能提高其對(duì)治療的耐受性，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。我科與內(nèi)鏡室合作，對(duì)18例口腔面頸部腫瘤手術(shù)后放射治療患者行PEG營(yíng)養(yǎng)支持，所有患者能按時(shí)完成放療計(jì)劃。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺患者18例作為研究對(duì)象，其中，男16例，女2例，年齡48～67歲，上頜竇癌術(shù)后3例,舌癌術(shù)后4例,腮腺癌術(shù)后4例，口底癌術(shù)后2例，喉癌術(shù)后5例。所有患者均于置管后3天開(kāi)始放療。

1.2 置管方法

經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造瘺包操作流程：患者取側(cè)臥位，頭部墊枕抬高10 cm，放入胃鏡后,通過(guò)胃鏡看到投光點(diǎn)時(shí)將其定為穿刺點(diǎn)，對(duì)穿刺點(diǎn)部位進(jìn)行局部麻醉，通過(guò)腹壁進(jìn)行穿刺，將套針管置入胃腔當(dāng)中，再將導(dǎo)絲置入，將全套器與導(dǎo)絲相連后，與胃鏡一起撤出，保持導(dǎo)絲一端在腔內(nèi)，再將導(dǎo)絲扎到造瘺管的尾部，把造瘺管經(jīng)咽喉、口、胃等拉出腹壁外部。確定造瘺口頭端部位與胃粘膜相貼之后把胃鏡取出，在腹壁外用墊盤鎖紐牢固定造瘺管，造瘺管留取15 cm，剪去多余部分，造口用無(wú)菌棉墊包扎。

1.3 灌食方法

置管后4 h開(kāi)始灌注溫開(kāi)水50 mL，觀察30 min，無(wú)不適后灌注營(yíng)養(yǎng)液。營(yíng)養(yǎng)液由營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)家屬配制，營(yíng)養(yǎng)液溫度37℃～40℃，每次注入量不超過(guò)200 mL，灌注速度不能太快，每次灌注時(shí)間為8～10 min，每次灌完?duì)I養(yǎng)液后灌入溫開(kāi)水50 mL，沖洗造瘺管，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)液沉積在造瘺管內(nèi)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。兩次灌食間隔時(shí)間不少于2 h。灌注食物時(shí)及灌注食物后30 min，患者保持半坐位或坐位，以防食物反流至誤咽，造瘺口周圍皮膚清潔，并用無(wú)菌棉墊包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

留置管期間，注意觀察患者灌食后胃腸道及造瘺口不適。

2 結(jié) 果

留置導(dǎo)管時(shí)間25～86天，發(fā)生并發(fā)癥7例，其中腹瀉2例，腹脹、腹痛1例，導(dǎo)管脫出1例，導(dǎo)管堵塞2例,造瘺口感染1例。未發(fā)生消化道出血、誤咽、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策

3.1 腹瀉

本組2例患者發(fā)生腹瀉，發(fā)生率11.1%，均發(fā)生在開(kāi)始灌食第三天，可能與營(yíng)養(yǎng)液的配制及保存不當(dāng)有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)液的乳酸和脂肪過(guò)多、滲透壓過(guò)高；營(yíng)養(yǎng)液保存不當(dāng)，細(xì)菌易繁殖；患者手術(shù)后長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素等，可使腸道菌群失調(diào),這些因素均可引起腹瀉。金雙歧對(duì)腸道產(chǎn)色平皿（ESBLs）大腸埃希菌在體內(nèi)有除菌作用，在腹瀉后暫停灌食物，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)同時(shí)，給予金雙歧每次2g，壓碎，溫水灌注，每日3次，3天后腹瀉控制，先灌注30 mL溫開(kāi)水，觀察無(wú)不適感，再灌注食物?；謴?fù)灌食前請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，指導(dǎo)家屬營(yíng)養(yǎng)液配制過(guò)程中選用易于消化、吸收的食物,按會(huì)診要求搭配營(yíng)養(yǎng)素，放置于4℃冰箱內(nèi)存放，容器每日煮沸滅菌后使用；灌食前營(yíng)養(yǎng)液要煮沸，待溫度合適再灌食。

3.2 導(dǎo)管脫出

本組脫管1例，是患者脫衣服時(shí)不慎拉出，可能與導(dǎo)管固定不妥有關(guān)。因此,囑患者盡量穿開(kāi)胸衣服，避免脫衣服時(shí)將導(dǎo)管拉出。用揉面膠帶交叉固定造瘺管底部,以患者不感覺(jué)疼痛難受為宜。體外導(dǎo)管圍繞造瘺管底部盤成一圈，并用揉面膠帶分三處固定導(dǎo)管。另制作一個(gè)小布袋，縫上繩子，掛在患者脖子上，小布袋位于患者腹部前，造瘺管末端用塞子蓋好，紗布包裹后橡皮膠圈綁好，連同部分造瘺管進(jìn)布袋內(nèi)。

3.3 導(dǎo)管堵塞

本組堵管2例，發(fā)生率11.1%。原因是灌注的食物顆粒過(guò)大造成。經(jīng)揉壓體外部分導(dǎo)管，再灌注溫開(kāi)水后導(dǎo)管再通。指導(dǎo)家屬需將食物用攪拌機(jī)攪碎成糊狀，不能含有顆粒，青菜也絞成汁。喂藥時(shí)先將藥片研碎溶解后再灌入，藥物與營(yíng)養(yǎng)液要分開(kāi)灌注。每次灌注前及灌注后需用30～50ml溫開(kāi)水沖洗造瘺管，防止導(dǎo)管堵塞。

3.4 腹脹、腹痛

本組發(fā)生腹脹、腹痛1例，患者每次灌食完畢即感腹脹、腹痛，下床活動(dòng)30分鐘左右互緩解，可能原因是該患者體質(zhì)較瘦、胃下垂、造瘺管放置過(guò)深，導(dǎo)管頭端刺激胃壁，也可能灌食過(guò)量所致。因此，置管時(shí)需評(píng)估好患者體質(zhì)。該患者經(jīng)內(nèi)鏡室檢查后，調(diào)整導(dǎo)管長(zhǎng)度，同時(shí)囑其每次灌食量減少至100～150 mL，灌食時(shí)取坐位，灌食后下床適當(dāng)活動(dòng)30min，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，灌食間隔時(shí)間大于2小時(shí)，經(jīng)處理后腹脹、腹痛緩解。

3.5 造瘺口感染

癌癥放化療患者免疫功能低下易發(fā)生皮膚切口感染。本組PEG造口感染發(fā)生率為5.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[4]。置管后第18天，患者訴造瘺口周圍皮膚癢痛，檢查見(jiàn)瘺口周圍有綠色分泌物，取分泌物細(xì)菌培養(yǎng)出銅綠假單胞菌。分析其原因?yàn)榛颊呤中g(shù)、放療口咽疼痛，反復(fù)使用抗生素及激素，導(dǎo)致菌群失調(diào)。用生理鹽水清潔造瘺口周圍的分泌物后，待干，將銀離子藻酸鹽敷料[5]（60 mm×8 0mm）剪出一個(gè)Y型切口，造瘺管置于Y型切口中，敷料緊貼瘺口皮膚，外加有Y型切口無(wú)菌敷料包扎，銀離子藻酸鹽敷料被分泌物浸濕，給予換藥。按藥敏使用抗生素，一周后再取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng), 結(jié)果為陰性。保留導(dǎo)管繼續(xù)使用至放療結(jié)束兩周拔管，未再發(fā)生感染。

4 討 論

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)其操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，經(jīng)造瘺管灌食能保持胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能完好，達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的目的，雖然造瘺術(shù)后可能會(huì)發(fā)生一定并發(fā)癥，但經(jīng)及時(shí)處理能緩解。因此，口腔面頸部腫瘤術(shù)后放療時(shí)吞咽困難患者，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，是一種有效的營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)。