1例重度頜面部蜂窩織炎致急診困難氣道患者的急救與護(hù)理體會

洪 慧

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科，浙江 杭州 310009）

急診困難氣道，即接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到困難，或者二者兼有的一種臨床情況[1]。急救插管不像常規(guī)麻醉插管有足夠的時(shí)間進(jìn)行評估和準(zhǔn)備，因此，未預(yù)料困難氣道的發(fā)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于后者。困難氣管插管在急救患者中較常遇到，我國報(bào)道發(fā)生率為1%～18%[2],國外近5年報(bào)道發(fā)生率為3%～14%[3]。口腔頜面部蜂窩織炎是一種比較常見的感染性疾病，并多數(shù)是腺源性和牙源性感染發(fā)展所形成。血源性、損傷性、醫(yī)源性最為少見。重癥患者病情一般不容樂觀，若沒有及時(shí)治療或拖延醫(yī)治，其可沿神經(jīng)、組織間隙、血管擴(kuò)散，以致腦膿腫、海綿竇血栓性靜脈炎、膿毒癥、縱隔炎等非常嚴(yán)重的并發(fā)癥[4-5]。因患者頜面部的廣泛腫脹，張口受限，膿腫壓迫氣道等，形成困難氣道[6]。文獻(xiàn)報(bào)道該病的致死原因主要是口咽高度腫脹氣道受壓后窒息[7]。因此及時(shí)正確地評估氣道及迅速有效的氣道再通極為關(guān)鍵。我科于2017年5月12日收治了1例頜面部蜂窩織炎致急診困難氣道的患者，經(jīng)急救插管空窗期氣道管理、纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、心理干預(yù)等處理，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，現(xiàn)將急救護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 一般資料

患者男性，53歲，2天前不慎摔倒致顏面部擦傷，未重視。1天前顏面部明顯腫脹伴呼吸

困難，隧至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，治療后未見明顯緩解。2017年5月12日轉(zhuǎn)入我院急診繼續(xù)治療，入院時(shí)神志清，胸悶氣促明顯，強(qiáng)迫體位（高半臥位），顏面部擦傷、干燥，雙眼瞼、顏面部及頸部腫脹發(fā)硬伴疼痛，根據(jù)數(shù)字評分法疼痛評分2分，體溫36.6℃，脈搏119次/min，血壓94/60 mmHg,呼吸25次/min,脈搏氧飽和度89%。立即予儲氧袋面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，開通靜脈通路。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液酸堿度7.170，二氧化碳分壓36.3 mmHg,氧分壓90.6 mmHg，全血剩余堿-15.0 mmol/L,全血乳酸6.50 mmol/L,全血CRP92.9 mg/L。CT檢查影像診斷：顏面部和頸部表現(xiàn)，考慮感染。兩肺感染，兩側(cè)胸腔少量積液。顱內(nèi)、上下頜骨骨質(zhì)未見明星異常。心電圖檢查：竇性心動過速。肝膽胰脾彩超檢查正常。入院后，患者持續(xù)儲氧袋面罩吸氧,氧流量為10 L/min，其脈搏氧飽和度未有上升趨勢。入院20 min后，患者突然脈搏氧飽和度下降，予簡單頭后仰位，同時(shí)呼吸皮囊輔助通氣，氣道支持無效，立即調(diào)整患者體位為嗅物味，開通有效氣道，同時(shí)持續(xù)呼吸皮囊輔助通氣，患者脈搏氧飽和度快速上升至正常數(shù)值。隨即急救醫(yī)師在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行經(jīng)口氣管插管，并呼吸機(jī)輔助通氣。經(jīng)多科室會診合作以及積極的氣道管理、呼吸支持、糾酸、抗炎、補(bǔ)液等治療，患者生命體征穩(wěn)定，送入急診ICU繼續(xù)治療，16天后轉(zhuǎn)入口腔科病房進(jìn)行專科處理，住院15天后康復(fù)出院。

2 急救與護(hù)理

2.1 急救插管空窗期氣道管理

本例患者入院時(shí)胸悶氣促明顯，強(qiáng)迫體位（半臥位），雙眼瞼、顏面部及頸部腫脹發(fā)硬，立即床邊備氣管插管車，嚴(yán)密觀察呼吸頻率及節(jié)律、脈搏血氧飽和度,防止氣道阻塞。入院20 min后，患者脈搏氧飽和度降下降至77%，搶救護(hù)士立即幫助患者簡單頭后仰位，并予呼吸皮囊接10 L/min氧流量輔助通氣，同時(shí)快速做氣管插管準(zhǔn)備。在氣管插管空窗期（準(zhǔn)備氣管插管至開始?xì)夤懿骞艿臅r(shí)間窗），患者脈搏氧飽和度值波動在75%～80%之間，發(fā)生了氣體交換受損，搶救護(hù)士立即調(diào)整患者體位為嗅物味，行緊急無創(chuàng)方法[8]：雙人加壓輔助通氣，在嗅物位下置入鼻咽通氣道，雙人四手，托下頜加壓面罩通氣。同時(shí)持續(xù)呼吸皮囊接10 L/min氧流量輔助通氣，患者脈搏氧飽和度快速上升至95%，趨于平穩(wěn)，為急救插管爭取時(shí)間。

2.2 急救插管空窗期心理干預(yù)

氣道受壓迫，呼吸困難癥狀呈進(jìn)行性加重，患者遭受求生意愿與病痛的折磨，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、悲觀絕望等負(fù)性情緒，部分患者也可能出現(xiàn)孤獨(dú)、冷漠、厭世等不良心理反應(yīng)[9]。這些不良情緒可加重患者的病情，因此積極改善患者的不良心態(tài)，對緩解患者的病痛、增強(qiáng)患者配合治療的能力、延緩生命且提高生存質(zhì)量具有重要意義[10]。本例患者由于顏面部和頸部組織感染壓迫氣道，患者胸悶氣急明顯，出現(xiàn)了焦慮、恐懼、絕望等情緒，急救護(hù)士調(diào)整其體位至嗅物味并置入鼻咽通氣道時(shí)，患者出現(xiàn)了抵抗行為，導(dǎo)致鼻咽通氣管無法準(zhǔn)確快速地置入。急救護(hù)士在搶救處理同時(shí)立即用非專業(yè)術(shù)語和適合語速與患者溝通，做好解釋，并強(qiáng)調(diào)配合搶救的重要性，同時(shí)給予心理支持。患者抗拒搶救行為減弱，急救護(hù)士成功置入鼻咽通氣管，并有效地加壓面罩通氣，使氧療通氣效果達(dá)到最佳。

2.3 急救插管護(hù)理與配合

Koerner 等[16]認(rèn)為纖維支氣管鏡(FOB)是處理困難氣道的金標(biāo)準(zhǔn)，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會( ASA) 建議在遇到困難氣道時(shí)應(yīng)首先想到FOB[11]。FOB的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在它不僅具有可視化，更為重要的是它可使我們的視線“轉(zhuǎn)彎”，使一些原本困難的氣道變得相對容易[12]。本例患者入院后20 min,顏面部及頸部腫脹發(fā)硬,張口受限，導(dǎo)致呼吸困難，形成急診困難氣道，同時(shí)患者口腔內(nèi)黏膜充血、水腫，外來的刺激不當(dāng)會引發(fā)黏膜破損出血，刺激還會引起患者強(qiáng)烈的疼痛反應(yīng)，導(dǎo)致患者不配合搶救與治療，甚至引起氣管痙攣，會導(dǎo)致患者快速窒息而死。焦慮、恐懼、疼痛、呼吸困難等原因，患者更希望能夠被鎮(zhèn)靜，適度的鎮(zhèn)靜也有助于搶救的順利進(jìn)行。遵醫(yī)囑快速靜注咪達(dá)唑侖5 mg，使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。患者口腔內(nèi)黏膜感染，刺激易引起口腔分泌物多而阻塞氣道，易發(fā)生窒息。炎性組織壓迫氣管，易導(dǎo)致氣道梗阻。急救醫(yī)生準(zhǔn)確迅速地通過FOB引導(dǎo)成功完成經(jīng)口氣管插管，同時(shí)置入牙墊并初步固定。本例患者在建立人工氣道時(shí)，動作輕柔，醫(yī)用石蠟油潤滑F(xiàn)OB和氣管導(dǎo)管管徑外周，通過FOB引導(dǎo)，同時(shí)及時(shí)吸除口腔和咽部的分泌物，減少插管過程中對口腔及氣道不必要的刺激，保證水腫的口腔黏膜完整，同時(shí)避免了窒息及氣道痙攣的發(fā)生，快速有效地建立了人工氣道，保證了患者的安全。急救護(hù)士用呼末二氧化碳監(jiān)測儀器監(jiān)測，呼氣末CO2波動在36～38 mmHg，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，確定管道在氣管內(nèi)，使用手動氣囊測壓表連接氣囊接口注氣，氣囊壓力保持在25 cmH2o左右，避免誤吸和氣管黏膜的損傷，持續(xù)機(jī)械通氣，同時(shí)抬高床頭30度。由于患者顏面部及頸部腫脹發(fā)硬，需要減輕固定用細(xì)帶對腫脹發(fā)硬部位的壓力，急救護(hù)士事先采用本科室現(xiàn)有的扁白帶（寬1 cm）穿入分段壓脈帶中作為系帶，然后用寬的3M膠帶在從兩側(cè)嘴角至同側(cè)顏面部的系帶處進(jìn)行“搭橋”處理，使扁白帶和壓脈帶未同體處黏合，固定氣管插管的同時(shí)避免顏面部腫脹的皮膚受壓，保護(hù)了腫脹發(fā)硬的顏面部皮膚。

2.4 鎮(zhèn)靜的動態(tài)評估管理

患者早期神志清楚，氣道不暢導(dǎo)致呼吸困難，急救插管時(shí)必須進(jìn)行鎮(zhèn)靜，而鎮(zhèn)靜藥物的使用也影響了對患者真實(shí)意識的評估，需要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征以及意識、瞳孔變化,防止鎮(zhèn)靜過深。本例患者采用咪達(dá)唑侖50 mg微泵維持2～5 mg/h,隨意識情況調(diào)整,采用了RASS鎮(zhèn)靜程度評分表定時(shí)對意識進(jìn)行評估,結(jié)合瞳孔情況調(diào)整咪達(dá)唑侖的用藥速度,最大限度保留自主呼吸的情況下,將患者的意識狀態(tài)維持在RASS評分-1～-2分。無人機(jī)對抗發(fā)生。

2.5 加強(qiáng)安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理

危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)是搶救過程中不可分割的重要組成部分，是一個(gè)監(jiān)護(hù)、治療、護(hù)理的過程。在常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，總體不良醫(yī)療事件的發(fā)生情況還是比較常見的，甚至出現(xiàn)過不少可以影響患者預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。本例患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，提前通知ICU做好接收危重新病人的準(zhǔn)備。根據(jù)病情攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱、轉(zhuǎn)運(yùn)用呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、帶蓄電池的微泵、轉(zhuǎn)運(yùn)墊板，電話通知開電梯人員。轉(zhuǎn)運(yùn)前評估病情穩(wěn)定，檢查靜脈通路、氣道通路正常，轉(zhuǎn)運(yùn)儀器功能完好，填寫完整轉(zhuǎn)科病人交接記錄單，一名醫(yī)生，一名護(hù)士，一名護(hù)工進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，密切觀察生命體征以及呼吸機(jī)、微泵運(yùn)行情況，未發(fā)生異常現(xiàn)象。經(jīng)過周密的安排及嚴(yán)密的觀察，該患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，避免顛簸，平穩(wěn)轉(zhuǎn)送，生命體征平穩(wěn)，無意外發(fā)生。患者到達(dá)ICU后與責(zé)任護(hù)士做好交接并記錄。

3 小 結(jié)

重度頜面部蜂窩織炎易發(fā)生喉頭水腫以及氣管被炎性組織壓迫、移位甚至阻塞，該類患者應(yīng)被引起高度重視。急診困難氣道的發(fā)生對患者有著致命性的危害，第一時(shí)間保證氣道再通暢同時(shí)正確給氧是搶救處理的關(guān)鍵。在該種情況下，急救插管無法快速有效進(jìn)行，插管空窗期氣道管理尤為重要，能夠在急救插管前給予患者氧氣支持，減少缺氧時(shí)間。纖支鏡引導(dǎo)氣管插管，使困難氣道的插管難問題得以解決，保證了患者的氣道安全。