多發傷救治模式研究進展

張 飛

（興義市人民醫院，貴州 黔西南 562400）

多發傷是指人體在同一機械外力作用下同時遭受兩處及以上臟器或解剖部位的嚴重創傷[1],是1～44歲之間所有人群中最主要的死亡原因[2]。患者受傷后數分鐘,因腦或腦干損傷出現大出血，6 h～8 h以內,因實質器官受損引起的急性循環、呼吸衰竭而死亡[3]。目前國內對多發傷患者的救治沒有統一固定的模式，結合國內外院前救治模式與院內常用救治模式的特點，以創傷中心為核心的區域性創傷救治體系在多發傷患者的救治中顯著提高了多發傷患者的救治效果。

1 多發傷院前急救模式發展現狀

1.1 國外急救模式

英美模式和法德模式。英美模式是對多發傷患者要進行快速轉運，法德模式是強調多發傷患者現場救治[4]。英國-分級管理模式，根據病人的嚴重度派出相應的急救車輛或直升飛機，3min內急救車出動7min到達急救現場。利用網絡評估系統自動將病人進行分級，不同等級的病人將會得到相應的救治[5]。美國-急救優先分級調度系統，具備一套完善的急救系統，在救護人員到達之前，利用電話指導現場救治，根據患者的病情轉運到相應的醫院進行治療[6]，目前在多數國家得到應用與推廣。

1.2 國內急救模式

(1)廣州模式-指揮型:由急救中心統一調度。(2)重慶模式-依托型:是一個科室,受醫院和衛生局領導,與醫院急診科并行。(3)上海模式-指揮協作型:院前急救有協作醫院共同完成。(4)北京模式：強調院前急救應配備1輛裝有心電圖機、呼吸機、吸引器、氣管插管等設備的急救車，便于到達現場后對多發傷患者進行必要的處理。國家衛生健康委員會于2018年6月21日發布了《關于進一步提升創傷救治能力的通知》(通知)(國衛醫發[2018]477號)。通知要求,加強以創傷中心為核心的區域創傷救治體系建設,全面提升創傷救治醫療服務能力。

2 院內常用的多發傷救治模式

2.1 急診診治+多學科救治模式

對于多發傷患者，急診與專科各自為政，會導致院內會診時間延長，急診停留時間長，將多發傷患者進行分科診治，往往會由于救治過程無法銜接而耽誤了最佳救治時間。如果院前對多發傷患者進行簡單的急救處理，電話通知急診科患者的病情，集中相關科室進行會診，采取緊急的救護措施，及時完善術前準備，縮短了救治的時間，也可以預防相關并發癥的發生。多發傷患者入院后通過多學科評估，早期手術治療，迅速止血和抗感染治療，可以提高搶救的成功率。多發傷患者搶救時醫護人員要分工明確、院內急救與院內轉運有序、醫護配合良好,讓患者及時得到治療，可以提升滿意度，減少醫患糾紛的發生[13]。急診科應配備相關的醫療設施，對多發傷患者的傷情迅速確診，20%的多發傷患者在受傷后1 h內能夠得到有效治療，是能夠存活的[14]。對多發傷患者的救治不僅需要多學科的配合，還需要與院前進行良好的交接。

2.2 一體化的急救模式

以急診科為中心，成立多科室共同協助的多發傷救治小組。多發傷患者入院后及時、準確完善相關檢查，縮短急診停留時間，手術治療或者重癥監護治療可以降低患者致殘率。如果將院前急救、急診科、ICU以及其它的相關科室聯合在一起，各個科室部門之間相互協作、相互配合，同時簡化檢查申請流程、開設綠色通道，縮短輔助檢查時間，為治療爭取時間，降低患者致死或致殘的風險。多發傷患者救治時遵循“先救治-先檢查-后繳費”的原則。不僅縮短了第一救治時間和待手術時間，而且降低了多發傷的病死率，并提高了患者預后生活質量。在醫院成立創傷救治小組，患者入院后各小組及時、有效的患者傷情進行評估，采取緊急救治措施，避免意外事件發生。多項研究表明一體化急救模式是整合院前及院內急救、手術及術后監護為一體的新型急救模式[19]。該急救模式注重對嚴重多發傷患者救治的整體性和系統性，全面縮短嚴重多發傷患者的有效救治時間，最大程度提高嚴重多發傷患者的急救成功率，目前應用比較廣泛。

2.3 急救體系與損傷控制模式

多發傷患者有3個死亡高峰，其中第2個死亡高峰出現在傷后2～8 h，急救越早，對患者的損傷越小，搶救成功率越高 。嚴重多發傷容易出現低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，急診科配備合理，可以為多發傷患者的救治提供制度、人員、物力等各方面的保障；液體復蘇只能穩定患者的生理病理狀態；損傷控制性手術可以降低患者死亡率[21]。在多發傷搶救中實施確定性手術與損傷控制治療可以獲得良好的效果

3 建立以創傷中心為核心的區域性創傷救治體系

嚴重多發傷是一類對傷員全身生理狀況影響較大，導致其病理生理變化急劇，且危及生命的損傷。患者如果得不到及時救治，就會導致病死率升高。傳統的救治模式比較局限專科化，急診與專科各自為政，不利于嚴重多發傷患者的救治。近年來，我國對多發傷的救治雖然取得了顯著的效果，但還面臨以下困難：(1)缺乏區域性創傷體系的設計；多數地區以急診急救代替多發傷救治，無創傷分級，無法定的創傷中心，不同級別醫院缺乏對多發傷患者的分級救治機制。(2)醫院未建設創傷中心或未構建可持續的創傷中心發展機制；仍然以疾病的思維對待創傷，急診科、影像科、輸血科和手術室等相距遙遠，空間設計不合理導致嚴重創傷院內轉運時間延長。將多發傷患者集中收治病房和實體化多學科團隊治療，明顯提高了創傷患者搶救的成功率，降低致死率和致殘率。該體系充分利用了三級綜合醫院的優質資源，目前比較適合多發傷患者的救治。

4 小 結

結合國內外急救模式的發展，我國目前對多發傷的救治沒有統一固定的模式，為了讓多發傷患者在最短的時間內得到快速、安全、有效的救治，應建立以院長為組長，多學科協同，職能部門積極參與，醫護共同協作的創傷救治小組，通過培訓提升團隊的救治能力，搭建創傷中心學科平臺，實現創傷救治體系的跨越發展。因此，以創傷中心為核心的區域性創傷救治體系在多發傷患者急救中的應用需要在臨床工作中不斷的實踐與改進。