肝硬化脾切除術利弊權衡細思量

黃志寅，李 靜

作者單位:610041成都市 四川大學華西醫院消化內科

脾臟切除術是治療肝硬化門靜脈高壓伴脾功能亢進癥的傳統方法，食管胃底靜脈曲張出血的防治、血小板減少及巨脾引起的腹脹等都是脾切除術的理由。傳統的手術方式是開腹進行脾臟切除，隨著腹腔鏡技術的推廣和普及，腹腔鏡下也可以完成脾切除術[1]。通過血管介入行部分脾動脈栓塞也是替代脾切除的常用方法[2]。這些方法使傳統手術方式走向微創，固然有益于肝功能不良的患者，但重要的是，隨著對肝硬化發展病理生理機制的理解及對脾切除術后嚴重并發癥的認識，肝硬化患者脾臟究竟應該保留還是切除？脾臟切除術對肝硬化患者遠期生存的利弊需要謹慎權衡，三思而行。

1 肝硬化脾臟“長大”而非“腫大”

肝門靜脈由腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合而成，收集了消化道、脾、胰腺等器官血液，為肝臟提供了約70%的血供。脾臟長大常見于肝硬化患者，以往認為其與肝硬化門脈高壓引起的被動性淤血有關[3]。然而，研究數據表明，肝硬化患者門靜脈壓力與脾臟大小并不存在線性相關關系:1）經頸內靜脈肝內門體分流術或脾腎分流術后，門脈壓力已明顯降低，但長大的脾臟并未回縮，脾功能亢進亦無緩解[4]；2）肝移植后，肝硬化患者門靜脈壓力已經降低，術后4年其脾臟大小依然沒有變化[5]。脾臟在肝硬化過程中早期可能有門靜脈高壓被動淤血腫大的因素，后期則存在脾臟白髓、紅髓及纖維組織異常增生[6]，使得脾臟“長大”而非“腫大”。

2 肝硬化脾臟切除術可能益處的再斟酌

2.1 提升血小板數量必要性的再思考 無論開腹還是腹腔鏡切除脾臟，循環血小板數量都可在短期內得到明顯提高[7]，這是脾臟切除術的主要獲益之處，也是手術的主要目標之一。一般認為肝硬化血小板減少可能增加出血風險。但究竟出血風險有多大？哪些部位易于出血？都需要認真研究。新近的一項超過2年的臨床隨訪研究（PRO-LIVER study）提供的數據表明，90%以上肝硬化出血發生在消化道，顱內出血罕見。消化道出血主要是由于門靜脈高壓，而非血小板減少，血小板減少并未增加臨床出血的風險[8]。因此，為提升血小板數量，去除機體重要的免疫器官脾臟，實為下策。更不利的是，當門靜脈阻力不減、門靜脈循環中炎癥介質增加，增加的血小板數量卻提升了門靜脈血栓發生的風險，弊大于利。

2.2 限流對門靜脈系統的災難性后果 脾臟可被視為一個儲血器官，正常脾臟接受約25%心輸出量。當肝硬化門靜脈高壓導致脾靜脈回流受阻，脾臟儲血量將比正常狀態增加2～5倍[9]，增加的門靜脈血流量可加重門靜脈高壓。脾臟切除術在門靜脈高壓的治療中，可起到減少門靜脈血流量（限流）的作用，此為手術目標之二。門靜脈壓力是門靜脈阻力與血流量的乘積，門靜脈阻力在這個乘積中的權重為70%。脾切除術并未解除門靜脈阻力，即使有一定的限流作用，也只是短期效應。從長遠看，卻將給門靜脈系統帶來災難性后果。

脾切除術后，門靜脈及脾靜脈血流量減少，脾靜脈內湍流形成，血小板數量增加，使得脾、門靜脈血栓（portal or splenic vein thrombosis，PSVT）發生率明顯增加。普通人群門靜脈血栓患病率約為0.7～1/105，肝硬化脾切除術后，PSVT患病率可高達33%～55%[10-12]。以往對這一并發癥認識不足，隨著影像學成像質量的提高及檢查的普及，門靜脈血栓檢出率較前明顯提高。研究數據提示，術前脾靜脈直徑大于8 mm是預測脾切術后PSVT發生的獨立危險因素[13]。PSVT在術后1周內發生的風險較高[14]，其急性期常有腹痛和發熱等癥狀，甚至出現腸梗阻，病死率高達10%[15]。血栓慢性化可導致門靜脈壓力進一步升高，肝外門靜脈擴張和門靜脈海綿樣變（cavernous transformation of the portal vein，CTPV）[16]。在我們記錄的肝硬化脾切除術后＞5年的38例患者中，約90%均有PSVT或門靜脈海綿樣變。PSVT及CTPV使門靜脈系統的血流不能充分輸入肝臟，肝臟供血不足，導致肝臟顯著萎縮，肝功能嚴重毀損[17]。除了對肝臟的毀滅性打擊外，PSVT或CTPV導致腸系膜血流瘀滯，血栓形成，腸道消化吸收功能和腸屏障作用全面障礙，患者腹脹如鼓，痛苦難忍，常因致命性消化道出血、頑固性腹水、肝腎綜合征等死亡。

2.3 脾-肝軸對肝臟是雙刃劍 肝硬化是由不同病因長期作用于肝臟所引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。因此，以往對肝硬化進展機制大多聚焦在多種病因對肝臟的作用上。然而，某些病因已經終止，但患者肝硬化仍持續進展。近年認識到通過門靜脈輸送給肝臟的過多促炎介質及免疫細胞是肝硬化發生、發展的重要機制之一[18]。腸道微生態改變及腸黏膜屏障損傷，炎性介質、微生物毒素等通過門靜脈入肝，促進肝硬化發生發展，腸-肝軸理論近年得到廣泛關注[19]。脾臟富含各種免疫細胞，當其處于增殖狀態產生過多的炎癥細胞及炎癥介質也可通過脾靜脈、門靜脈入肝，影響肝內免疫微環境，促進肝硬化發展。因此，脾腫大是肝硬化的危險因素[20]。從脾-肝軸的角度，切除脾臟，減少經門靜脈對肝臟免疫微環境的干擾，可能有助于延緩肝硬化進展。然而，脾-肝軸絕非簡單促進肝硬化，也有保護因素，實驗研究觀察到，脾臟通過門靜脈向肝臟輸入的某些細胞因子，如lipocalin-2可能調節枯否細胞功能，有利于緩解肝硬化，脾切除術后，減少這些有益的細胞因子入肝，肝硬化因此而加重[21]。因此，切除脾臟對肝臟功能的最后作用，需結合門靜脈系統這個大格局綜合評估。

2.4 脾臟切除術后致死性感染（overwhelming post-spl enectomy infection，OPSI） 如果從脾-肝軸角度試圖中斷脾臟向肝臟免疫微環境的影響而切除脾臟，60余年來陸續報導的脾臟切除術后致死性感染的病例已說明，犧牲脾臟重要的免疫功能，代價過于高昂。脾臟作為機體重要免疫器官之一，主要由紅髓和白髓組成，含有T細胞、B細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞等多種免疫細胞，可通過多種途徑參與調節全身及局部免疫反應[22，23]。類似于肝臟的Kupffer細胞，脾臟的單核吞噬細胞系統在清除衰老細胞成分及循環中的病原微生物方面發揮巨大作用[24]，它能有效利用循環中的抗原，制造免疫球蛋白等免疫物質，發揮免疫作用，避免嚴重感染發生。肝硬化患者由于肝功能減退，蛋白合成減少，免疫功能處于薄弱狀態，脾臟的缺失將導致機體免疫系統嚴重受損，OPSI的風險伴隨患者終身，發病率可以達到0.1%～0.5%，幾乎將機體置于免疫崩潰的邊緣。一旦發生OPSI，病死率高達50%以上，對患者病情可謂雪上加霜。常見的肺炎鏈球菌感染的病死率在脾臟切除術后的患者中高達60%[25]。脾切術后3年內是OPSI的高發階段，尤其是使用了免疫抑制劑或者有免疫缺陷的患者[26]。

3 部分脾動脈栓塞：折中是否為最佳方法？

既然脾臟對肝硬化進展具有雙刃劍作用，通過血管介入實施部分脾動脈栓塞，既可起到一定的限流和減少向肝臟輸送免疫細胞和介質的作用，又能保存機體重要的免疫器官。但是，部分脾動脈栓塞后導致的部分脾梗死，產生大量炎癥細胞和介質，被輸送到肝臟后促進肝功能減退和肝硬化進程。尤其當栓塞體積較大時，可能嚴重破壞機體的免疫功能，導致致死性膿毒血癥。因此，部分脾動脈栓塞也宜謹慎實施。

肝硬化時脾臟長大，對肝硬化病程進展具有負面作用，以毀損的方式去脾臟作用，對門靜脈系統、肝臟及機體免疫功能都有諸多大忌。在對肝硬化脾切除術的利弊細思量之后，智慧之舉應該是顧及大局，用先進的方法保護脾臟。