彩色多普勒超聲檢查診斷肝移植術后膽道并發癥價值分析*

盧西梅，康燕飛，宋智勇，朱 喬

作者單位:266000山東省青島市第八人民醫院超聲科（盧西梅，宋智勇，朱喬）；石河子大學醫學院第一附屬醫院功能科腹部彩超室（康燕飛）

肝移植手術現已成為治療終末期肝病最為有效的手段，但肝移植術后所存在的各類并發癥依舊是臨床亟需解決的難題。肝移植術后常見的并發癥包括血管并發癥、膽道并發癥、漿膜腔積液和肝周血腫等，其中肝移植術后膽道并發癥是導致移植物失去功能和受體死亡最為主要的原因之一。早期診斷和及時處理對提高移植肝的生存時間具有重要的意義。雖然膽道造影可準確判斷肝移植術后是否發生并發癥，但其屬于有創檢查，患者的依從性較差。超聲檢查具有無創、簡便等特點，早已成為檢查肝移植術后膽道并發癥最為重要的檢查方法，不僅可以有效地觀察肝臟形態、實質，還可從血流動力學角度判斷肝移植術后并發癥發生情況。相關研究顯示，超聲檢查可為肝移植術后膽道并發癥提供診斷依據[1，2]。本研究回顧性分析了近年來于我院行肝移植術治療患者的臨床資料，旨在探討采用彩色多普勒超聲檢查診斷肝移植術后膽道并發癥的價值，以提高肝移植患者的生存率，現報道結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月～2018年9月在本院行肝移植術治療的54例患者，男性36例，女性18例；年齡26～65歲，平均年齡為（47.3±5.2）歲。經術后膽道造影檢查，發現肝移植術后發生膽道并發癥者14例。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查 患者行超聲檢查前禁食8 h。使用徐州貝爾斯電子科技有限公司生產的彩色多普勒超聲診斷儀對移植肝行全面檢查，觀察移植肝大小、形態及內部回聲。依據患者具體情況進行調節探頭頻率、探測深度和采取體位。對膽管壁回聲強弱、總膽管管壁厚度和總膽管內徑等進行測量。

1.3 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件對數據進行處理與分析。計數資料以%表示，采用卡方檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料的比較 經膽道造影檢查，在54例患者中有14例發生了肝移植術后膽道并發癥，其中膽道狹窄9例，膽管內膽泥或膽石形成5例，其中1例有膽管內膽泥和膽石形成合并膽道狹窄，另1例合并膽漏（圖1）。發生與未發生并發癥患者在性別、年齡、術前原發疾病等一般資料方面比較，無顯著性差異（P＜0.05，表 1）。

2.2 兩組肝內膽管超聲檢查指標比較 有并發癥患者肝內膽管內徑和總膽管內徑顯著大于無并發癥組，差異具有統計學意義（P＜0.05），有并發癥患者肝內膽管壁厚和總膽管壁厚度均顯著大于無并發癥組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 彩色多普勒超聲診斷膽道并發癥的準確性 以總膽管內徑＞6 mm、膽管壁回聲增強、總膽管壁厚度＞3.5 mm作為診斷標準，以膽道造影為金標準，發現彩色多普勒超聲診斷膽道并發癥的敏感性為57.1%，特異性為80.0%（表3）。

圖1 肝移植患者超聲檢查表現 從左至右:分別為膽管內膽泥、膽道狹窄和膽漏形成

表 1 兩組一般資料[%，（±s）]比較

表 1 兩組一般資料[%，（±s）]比較

例數 男性年齡（歲） 術前原發疾病乙肝肝硬化 酒精性肝硬化 原發性肝癌有并發癥 14 10（71.4） 44.3±7.6 7（50.0） 1（7.1） 6（42.9）無并發癥 40 26（65.0） 48.5±6.1 19（47.5） 3（7.5） 18（45.0）

表2 兩組肝內膽管超聲檢查指標[%,（±s）]比較

表2 兩組肝內膽管超聲檢查指標[%,（±s）]比較

與無并發癥組比，①P＜0.05

例數 膽管內徑 總膽管內徑 膽管壁厚 總膽管壁厚 回聲增強有并發癥 14 4.7±2.1① 7.5±3.6① 2.3±0.4① 4.7±1.5① 11（78.6）①無并發癥 40 1.2±0.5 4.3±1.6 0.8±0.2 2.1±0.9 7（17.5）

表3 彩色多普勒超聲診斷膽道狹窄的價值（%）

2.4 膽管內膽泥或膽石形成和膽漏的超聲表現 在14例肝移植術后發生膽道并發癥的患者中，有5例出現膽泥或膽石形成，其中有1例合并膽道狹窄。超聲檢查表現為膽管腔內中等回聲或高回聲團，呈局限性或彌漫性分布，膽石或膽泥分布于膽總管或左右肝管；1例不伴有聲影，1例合并膽管狹窄；1例膽漏患者超聲檢查表現為肝門部局限性暗區和右肝下間隙局限性暗區。

3 討論

肝移植術是治療終末期肝病唯一有效的治療手段，常應用于肝硬化及肝炎病毒引起的肝功能衰竭和肝癌等疾病患者。1963年美國科學家Starzl首次將肝移植技術應用于臨床[3]，自此，開始了人類原位肝移植應用的先河，現如今肝移植術早已發展成為臨床治療中的一種常規手術，不僅可作為單純的擇期性手術，也可用于急性肝功能衰竭患者的搶救。由于肝移植術早期技術不成熟，易出現免疫排斥反應，患者術后的生存情況較差。隨著醫療技術的發展，肝移植術后的排異反應和患者的生存率早已被克服和提高，已經不再是研究的熱點。現如今，控制肝移植術后并發癥逐漸受到了人們的重視。肝移植術后并發癥會延長受體術后病程、住院時間，增加治療費用，嚴重者甚至會導致患者死亡[4]。

膽道并發癥是肝移植術后最常見的并發癥之一。目前認為，膽道并發癥主要包括膽漏、膽管狹窄、膽道結石和膽泥形成、膽道感染、膽道出血和粘液囊腫等[5]，其中前三種最為常見。不同類型的膽道并發癥的發生時間也有所不同，例如膽漏常發生與術后早期，膽管狹窄則發生的時間相對較晚。肝移植術后膽道并發癥的發病率為10%～30%[6]，且發生時間多處于術后3個月到1年內[7]。在本組患者中，肝移植術后膽道并發癥的發病率為25.9%，與既往的研究結果膽道并發癥的發病率相類似。膽道并發癥的起病原因眾說紛紜，總體來說是多因素作用的結果，這些作用因素包括保存因素、手術因素、缺血因素和免疫因素等。肝移植術后并發癥的處理與肝移植的成功與否有著巨大的關系，多學科的溝通和協調的跨學科合作有利于術后并發癥的處理[8]。

由于肝移植術后膽道并發癥的臨床表現缺乏特異性，甚至與肝移植術后血管并發癥和排斥反應等難以區分。故亟需一種診斷技術對肝移植術后膽道并發癥發生情況進行及時的診斷和評估，早期診斷是促進正確治療的關鍵之所在。肝移植術后膽道并發癥的無創性影像學檢查主要包括彩色多普勒超聲、核磁共振成像（MRI）和計算機人體斷層掃描（CT）等。雖然CT與MRI可作為診斷肝移植術后膽道并發癥的有效手段，而在過去的幾十年里，超聲技術的不斷發展對肝移植術前、術后患者的管理作出了巨大的貢獻。超聲檢查結果影響了移植肝和患者的生存。如果使用得當，超聲、CT、MRI和膽道造影成像等能夠快速、準確地識別肝移植術后血管和膽道并發癥[9]。但CT和MRI所需的檢查價格較貴，患者接受度較低，而彩色多普勒超聲檢查因其無創、簡捷、價廉等優點，被認為是診斷肝移植術后膽道并發癥發生較為有效的無創性檢查方法之一[10]，可對肝膽管進行實時、動態地觀察，所測得的血流動力學指標對于預測肝移植術后膽道并發癥也具有一定的價值[11-13]，可為早期發現各種血管型并發癥提供診斷依據[14，15]。彩色多普勒超聲檢查也被認為是診斷肝移植術后腹腔積液和評估實質器官血管情況最為經濟有效的影像學方法[16，17]。

本研究通過對肝移植術后患者進行超聲掃查，結果得出膽道狹窄患者肝內膽管內徑、總膽管內徑、肝內膽管壁厚和總膽管壁厚均顯著大于未發生膽道狹窄患者。膽管狹窄患者膽管管壁回聲增強的發生率高于未發生膽道狹窄患者，差異具有統計學意義。再以總膽管內徑＞6 mm、膽管壁回聲增強和總膽管壁厚度＞3.5 mm作為診斷的標準，并以膽道造影為診斷的金標準，結果發現彩色多普勒超聲檢查用于診斷肝移植術后膽道并發癥的敏感度為57.1%，特異度為80.0%。雖然診斷的敏感度較低，但特異性較高。Kohli DR[18]等以內鏡逆行胰膽管造影術診斷肝移植術后膽管狹窄為金標準，發現超聲檢查診斷膽管狹窄的敏感度為29%，特異度為69%。Potthoff A[19]的研究表明，超聲檢查診斷肝移植術后膽道并發癥也不夠敏感。本研究所得到的診斷敏感度雖大于既往研究報道的結果，但敏感度還是相對較低。因此，我們認為彩色多普勒超聲可作為肝移植術后膽道并發癥的第一篩選方式，但對于膽道并發癥的直接診斷，超聲診斷并不敏感。在后續的研究結果中，我們將在如何提高應用彩色多普勒超聲檢查對于膽泥和膽石形成及膽漏的診斷效能方面作進一步研究，可能將明確這兩種膽道并發癥超聲圖像具有的特異性特征進行深入的研究，研究膽泥和膽石形成及膽漏發生的原因。目前，對于使用彩色多普勒超聲檢查用于診斷肝移植術后膽道并發癥的價值仍眾說紛紜，中國醫生毛永江[20]等的研究結果表明由于肝移植術后膽道并發癥的發生具有典型的超聲檢查征象，超聲檢查可作為肝移植術后膽道并發癥的診斷依據。造成研究結果差異性的原因可能是肝移植手術病例數仍較少，且易受臨床工作者工作經驗的影響。總結既往國內外的研究結果，總體來說使用彩色多普勒超聲檢查對于肝移植術后膽道并發癥的診斷具有一定的臨床應用價值，但應聯合其他診斷方法，以作出全面、正確的評判。

綜上所述，使用彩色多普勒超聲檢查在肝移植術后膽道并發癥的診斷過程中具有一定的臨床應用價值，但對于診斷膽道狹窄的敏感性仍較低，其可作為肝移植術后膽道并發癥發生的第一篩選方法，同時應結合其他影像學檢查進行綜合的判斷。