經皮經肝膽囊穿刺引流術聯合延期膽囊切除術治療急性膽囊炎患者近期療效研究*

周志林，梅 勇，楊旭輝，戴 軍

作者單位:430077 武漢市 華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院普外科

急性膽囊炎為臨床常見急腹癥，流行病學調查發現近年來其發病率呈逐年增長趨勢，大約80%患者因膽囊結石致病，其中約90%患者伴有膽囊管或膽囊頸部結石嵌頓[1]。急診膽囊切除術被認為是治療急性膽囊炎的有效手段，但既往研究報道稱其圍術期病死率高達19.0%，即使是急診腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），高危人群病死率也達3.7%～41.0%[2]。經皮經肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）可快速引流感染的膽汁，降低膽囊張力，在短時間內可避免膽壁受膽汁化學刺激潰破的風險，減少毒素吸收，解除膽囊梗阻，控制病情進展，部分患者甚至痊愈[3]。但有資料顯示，針對中度急性膽囊炎患者來說，由于其存在器官功能衰竭的風險，且伴有嚴重的局部炎癥性粘連，手術操作難度較大，考慮可行PTGBD聯合延期LC治療較為合適[4]。本研究采用PTGBD聯合LC治療急性膽囊炎患者，觀察了臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月～2017年8月我院收治的急性膽囊炎患者94例，男性52例，女性42例；年齡為（62.2±12.0）歲。符合東京指南[5]的相關標準，嚴重程度分級屬Ⅱ級（中度），伴右上腹疼痛和包塊、壓痛，存在壞疽性膽囊炎、肝膿腫、膽囊周圍膿腫、膽汁性腹膜炎，血白細胞計數在18.0×109/L以上，癥狀持續時間＞72 h，CT、B超或MRI等影像學檢查證實為急性膽囊炎，年齡≥18歲，均為初治患者。排除標準:（1）伴萎縮性膽囊炎、膽總管結石、膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎；（2）存在手術麻醉禁忌證；（3）伴腹水、肝硬化或有嚴重的出血傾向；（4）膽囊癌；（5）合并精神病史、抑郁、焦慮癥、帕金森綜合征或乙醇依賴者；（6）有上腹部手術史；（7）有過發作史，在保守治療出院后2～3個月炎癥消退后再次發作者。將患者分成兩組，觀察組接受PTGBD聯合延期LC術治療，和對照組，采取急診LC術治療，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準，患者給出知情同意書。

1.2 手術方法 在對照組，于入院后3 h內行單純急診LC治療，予以抗感染、解痙、止痛等常規處理，處理合并癥。行氣管內插管，全身麻醉，采用常規三孔或四孔法操作，穿刺構建CO2人工氣腹，使壓力保持在10～14 mmHg。置入腹腔鏡器械，作膽囊牽引，分離膽囊周圍粘連，提起膽囊壺腹部。解剖膽囊三角區，辨別膽囊管、肝總管和膽總管，采用順逆結合方法或順行法切除膽囊，使用生物夾夾閉膽囊管和膽囊動脈后、切斷，采用電灼法行膽囊床止血，取出切除的膽囊，肝下置引流管，行腹腔引流。術中，當出現不可控的出血、膽道和周圍臟器嚴重損傷、三角區解剖困難而無法完成腹腔鏡下手術時，及時中轉開腹手術。術后，常規應用抗生素治療3～5 d；在觀察組，行PTGBD聯合延期LC治療。首先，行PTGBD治療。使用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司）掃查，在腹部穿刺時，使用C5-1弧形凸陣探頭，探頭頻率為1～5 MHz。患者取仰臥位，在超聲引導下，明確膽囊穿刺位置，取右側腋中線第8或第9肋間為皮膚穿刺點，局部消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，用深靜脈套管針（0.17×13.3 cm）經穿刺點刺入皮內，經肝組織于膽囊床上、中1/3位置穿入膽囊，拔出針芯后，抽出膿性膽汁，經造影確保穿刺成功，插入導絲，拔除穿刺針。順著導絲，于膽囊內4～6 cm處置入深靜脈導管（5～8 F），拔出導絲后，固定導管于皮膚，連接無菌袋，持續引流。待患者體溫正常、腹部體征消失后，帶管出院。一旦引流不暢，以生理鹽水5～10 ml予以沖洗；當置管脫出或經反復沖洗后仍不完全通暢時，再次行置管引流。圍術期給予綜合治療，包括應用廣譜抗生素、糾正水電解質和酸堿失衡，補液等。所有患者在PTGBD術后評估全身情況，決定手術時機。通常在術后3～9 w再次入院，行延期LC治療，手術方法與對照組相同。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 觀察組手術時間、手術失血量、術后肛門排氣時間和術后腹腔引流時間顯著短于對照組（P＜0.05），但總住院時間顯著長于對照組（P＜0.05），而術后止疼時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩組一般資料【%，（±s）】比較

表1 兩組一般資料【%，（±s）】比較

例數 發病時間（h） 膽囊壁（cm） 結石嵌頓 高血壓 冠心病 糖尿病 腎功能不全 腦血管病史觀察組 47 166.2±120.5 0.6±0.2 14（29.8） 25（53.2） 8（17.0） 11（23.4） 4（8.5） 9（19.1）對照組 47 160.6±118.2 0.7±0.2 16（34.0） 24（51.1） 9（19.1） 13（27.6） 3（6.4） 11（23.4）

表2 兩組圍術期指標（±s）比較

表2 兩組圍術期指標（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 手術時間（min） 失血量（ml） 肛門排氣（h） 腹腔引流（d） 止疼時間（d） 總住院日（d）觀察組 47 83.2±34.1① 33.7±15.5① 23.5±6.6① 3.4±2.0① 2.3±1.0 11.2±4.7①對照組 47 119.0±36.4 60.4±16.7 27.2±5.1 9.1±3.1 2.1±0.8 8.3±3.0

2.2 兩組腔鏡中轉開腹和直接開腹率比較 觀察組腔鏡中轉開腹率和直接開腹率分別為4.3%（2/47）和0.0%（0/47），而對照組則分別為 17.0%（8/47）和12.8%（6/47），差異均有統計學意義（x2=4.029，P=0.045；x2=6.409，P＜0.011）。

2.3 兩組實驗室指標比較 在術后72 h，觀察組白細胞計數及谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶和總膽紅素水平均顯著低于對照組（P＜0.05，表 3）。

2.4 兩組術后并發癥發生率比較 觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05，表4）。

表3 兩組實驗室指標（±s）比較

表3 兩組實驗室指標（±s）比較

與觀察組比，①P＜0.05

例數 白細胞計數（×109/L） 谷丙轉氨酶（U/L） 谷草轉氨酶（U/L） 總膽紅素（mg/L）觀察組 術前 47 14.1±6.2 50.2±25.4 27.5±11.7 119.2±24.5術后 72 h 47 8.6±2.8 34.5±29.1 47.4±13.8 22.4±21.0對照組 術前 47 14.7±6.0 48.3±24.6 26.8±11.4 120.5±22.7術后72 h 47 11.1±2.7① 83.7±21.4① 116.7±14.0① 32.9±25.4①

表4 兩組術后并發癥發生率[n（%）]比較

3 討論

膽囊炎為外科常見病，LC為首選治療方法，但針對急性發作的膽囊炎患者，因其急性炎癥致使膽囊水腫，與周圍組織發生致密的粘連，Calot三角區解剖層次不清，暴露、分離較為困難，雖可行急診手術，但手術存在較大的難度[6]。近年來，有資料顯示，大部分急性膽囊炎患者多因膽道梗阻導致膽囊內膽汁淤積，膽囊腫脹明顯，黏膜明顯充血、水腫，膽囊張力異常升高，故實施LC手術時特別困難，而采取PTGBD術，可達到膽囊減壓、充分引流目的，解除梗阻，改善患者的臨床癥狀[7]。

PTGBD為膽囊造瘺術的替代方法，其優點表現在以下幾個方面:一是操作簡單，在超聲引導下行PTGBD，在局部麻醉下即可完成，可實現實時聲像圖監測；二是價格低廉；三是操作安全，減少了麻醉風險，能最大限度地規避對膽囊壁的創傷；四是療效可靠[8]。PTGBD對患者全身情況影響較小，能實現膽囊減壓及控制膿毒癥的目的，對結石性和無石性急性膽囊炎均有效，能使患者過渡到擇期LC治療[9]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、手術失血量明顯少于對照組，證實PTGBD聯合延期LC治療中度急性膽囊炎患者優勢明顯。既往報道稱，與急診LC手術比較，PTGBD術后延期LC手術難度下降，手術時間和出血明顯減少[10]。有資料顯示，在急性膽囊炎患者，行PTGBD會增加擇期膽囊切除手術部位感染率、膽道相關并發癥和中轉開腹率[11]。一些輕度急性膽囊炎患者在一定程度上會降低LC手術的難度[12]。同時，由于多數患者轉入本院的時間較晚，已錯過發病72 h最佳手術期，急診LC術中可見明顯的膽囊周圍粘連，膽囊三角致密，部分患者膽囊與腸壁、網膜呈團塊狀粘連，存在較大的手術操作難度，腔鏡下分離粘連困難，一旦出血則難以控制，遂中轉開腹[12]。針對中度急性膽囊炎患者，一旦癥狀持續時間＞72 h，采取PTGBD聯合延期LC治療可有效降低中轉開腹率和手術相關并發癥[13]。

本研究結果顯示，觀察組術后并發癥發生率較低，其中穿刺引流引起的相關并發癥，如出血、感染等，較為突出，與有關研究結果一致[14]。本文主要統計了患者自PTGBD至再次入院行延期LC切除膽囊期間發生的相關并發癥，而既往文章多統計了PTGBD術后住院期間發生的并發癥；二是部分患者帶管時間相對較長，并發癥發生風險升高。有報道稱PTGBD術后也存在結腸、十二指腸等消化道穿孔并發癥的可能，多因多發結石所致膽囊腔狹小或瓷化膽囊干擾了穿刺[15，16]。本研究觀察組總體并發癥發生率明顯低于對照組，證實PTGBD聯合延期LC治療能降低中度急性膽囊炎患者膽囊切除術后并發癥發生率。我們認為，在PTGBD治療過程中需正確選擇穿刺針入路，盡可能提高穿刺引流成功率。在膽囊穿刺部位選擇上，進入膽囊的路徑選擇并非遵循最短原則，而是靠近膽囊頸側，約為近膽囊頸部1/3處，因為此處膽囊位置較固定，受體位影響較小，引流管放置后移動風險低；其次，進針方向盡可能垂直于膽囊床，兩者夾角避免過小，以免穿刺針改變方向[17-20]。