經皮經肝膽道鏡硬鏡碎石術治療肝內膽管結石患者臨床療效研究*

馬信奎，劉 勇，張 偉

作者單位:641400四川省簡陽市人民醫院肝膽外科（馬信奎，張偉）；四川大學華西醫院胃腸外科（劉勇）

肝內膽管結石是存在于左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，可單獨存在，亦可與肝外膽管結石并存，并會造成反復性發作的化膿性膽管炎的發生，以左側較為常見，對患者的正常生活以及身心健康都有嚴重的影響[1，2]。肝內膽管結合占膽管結石的25%左右，主要病因與膽道細菌或寄生蟲感染和膽汁滯留有關。膽汁中的黏蛋白、免疫球蛋白、酸性黏多糖等大分子物質聚集均會形成結石[3，4]。采用傳統的肝切除手術治療肝內膽管結石效果一般[5]。隨著微創技術得到越來越廣泛的運用，經皮經肝膽道鏡（percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotripsy，PTCL）技術的應用已經非常普遍，成為時代的新寵，被應用于肝內、肝外膽管殘留結石、良性或者惡性膽道狹窄、多發性肝內結石等患者的治療，并獲得了良好的治療效果[6，7]。我們采用PTCL硬鏡碎石術治療了肝內膽管結石患者，隨訪觀察了遠期療效情況，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月～2015年3月我院診治的肝內膽管結石患者200例，男性107例，女性93例；平均年齡（48.6±2.7）歲。經腹部B超或者CT檢查診斷為肝內膽管結石，納入標準:①均為初次進行手術治療者；②具有適合肝內膽管結石各種術式的手術適應證；③無其他肝腎疾病；④結石存在于二級膽管；⑤心、肺等臟器功能均正常，且無嚴重的內科疾病；⑥膽管無嚴重狹窄。排除標準:①惡性腫瘤患者；②患有精神疾病患者；③伴有腹水患者；④妊娠期或者哺乳期女性。患者及其家屬簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 PTCL硬鏡碎石術治療 將患者隨機分為兩組，其中一組行全身麻醉，在劍突下進行穿刺，在B超定位引導下，將穿刺針刺入膽管內，擴張膽管，隨后放置支撐鞘管。將PTCL硬質膽道鏡（Olympus，日本）經鞘管插入膽管，取出結石。反復沖洗肝內外膽管，將結石沖洗干凈。對硬質膽道鏡的視野死角，輔助使用軟質膽道鏡協助清除殘留結石。取石完畢后，經由鞘管置入膽管造瘺管引流，縫合固定引流管。術后，患者臥床、禁食1 d；另一組患者接受常規手術治療，行膽總管切開取石、T管引流或膽腸吻合術。術后，患者臥床、禁食1 d，常規支持治療。

1.3 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數數據采用x2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、體質指數、結石位置和結石直徑大小等差異，均不具有統計學意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組基本資料（%，±s）比較

表1 兩組基本資料（%，±s）比較

例數 體質指數（kg/m2） 結石直徑（mm） 左肝管 右肝管 左右肝管PTCL 100 24.2±2.2 4.3±0.5 56（56.0） 37（37.0） 7（7.0）開腹 100 24.0±3.0 4.4±0.6 55（55.0） 39（39.0） 6（6.0）

2.2 兩組圍手術期指標比較 兩組患者均順利完成手術，取凈結石。與開腹組比，PTCL組手術時間、術后肛門首次排氣時間、術后住院時間、進食時間均顯著短于開腹組（P＜0.001），術中出血量顯著少于開腹組，差異均有顯著性統計學意義（P＜0.001，表2）。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 術后2 w，與開腹組比，PTCL組切口感染、腹腔感染、肺部感染和膽汁漏等并發癥發生率顯著低于開腹組（P＜0.05，表 3）。

2.4 兩組肝功能指標變化比較 術后2 w，PTCL組血清TBIL水平顯著低于開腹組（P＜0.05，表4）。

2.5 兩組患者療效比較 術后1年末，經B超復查，PTCL治療患者結石復發2例（2.0%），顯著少于開腹組的9例（9.0%，x2=8.901，P＜0.01）；術后 2年末，經 B超復查，PTCL治療患者結石累計復發3例（3.0%），顯著低于開腹組的15例（15.0%，x2=11.071，P＜0.01）。

表2 兩組圍手術期指標（±s）比較

表2 兩組圍手術期指標（±s）比較

例數 手術時間（min） 術中出血（ml） 肛門排氣（d） 進食（d） 術后住院日（d）PTCL 100 154.3±21.8 96.3±15.8 1.1±0.5 1.8±0.2 7.7±0.9開腹 100 247.6±30.5 190.0±10.5 1.9±0.4 2.1±0.3 10.0±1.2 t值 29.4 58.7 16.1 2.9 7.1 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組術后并發癥發生率（%）比較

表 4兩組血生化指標（±s）比較

表 4兩組血生化指標（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數 ALT（u/L） AST（u/L） TBIL（μmol/L）PTCL組 治療前 100 86.3±11.5 64.3±9.2 29.4±13.5治療后 100 43.9±9.5 40.3±8.9 18.9±3.2①開腹組 治療前 100 87.2±12.9 64.3±7.9 30.9±12.8治療后 100 42.3±10.2 43.4±10.5 23.0±3.1

3 討論

肝內膽管結石治療非常困難，因為治療后結石殘留和復發率都非常高，給進一步治療帶來難題，也成為學者們一直努力克服的課題[8]。治療肝內膽管結石的方法復雜多樣，治療技術發展迅速，其中包括肝葉切除手術、膽總管切開取石、膽腸吻合、T管引流術等，手術需要達到的基本效果便是取凈結石、去除病灶、解除梗阻以及通暢引流[9]。雖說這些手術方法能夠清除狹窄的膽管或擴張膽管，但患者術后恢復較慢，創傷較大，并可能出現各種并發癥[10]。

以前認為，肝內膽管結石的手術應以取凈肝內膽管結石為最終目的，而目前有研究顯示，肝內膽管結石手術可不以取凈肝內膽管結石為手術目的，而應以給膽管減壓、緩解病情為首要治療目的[10，11]。PTCL微創技術正在廣泛應用，其不僅能夠仔細觀察膽管內的病理學變化情況，還能夠清楚地辨別膽管結石、腫瘤或異物，明確患者膽管狹窄或者膽管擴張的程度、范圍大小等[12，13]。

PTCL硬鏡碎石取石術治療肝內膽管結石是對經皮腎鏡碎石取石術的模仿、借鑒，并與經皮經肝穿刺膽管引流相互結合、補充，再經過過改良而成的微創手術[14]。手術的實施步驟是，先使用經皮經肝穿刺進入肝內膽管，然后經過擴張使肝內膽管直徑達到治療預期的大小，隨后，將塑料支撐鞘管置入膽管，一座連通肝內膽管與外界的“橋梁”便搭建完成，至此，膽道管鏡便可經由此“橋梁”多次、反復地進入肝內膽管。這樣，便可通過顯示屏直接觀察到肝內膽管結石或膽管的病變學變化情況。可以采用氣壓彈道碎石機等設備對較大的結石進行擊碎，然后隨水流經支撐鞘管流出體外。也可用石鉗、取石網籃直接取出較小的結石，整個手術過程都是安全、可靠的[15]。而且，PTCL硬鏡碎石取石術治療肝內膽管結石手術，不僅皮膚切口較小，出血少，損傷小，在整個手術過程中患者的痛苦輕，傷口容易愈合，而且由開腹手術造成的腸粘連、腸梗阻等并發癥也得到成功的避免，也能夠避免經由十二指腸取石可能造成的胰腺炎、膽道感染等并發癥，并且可多次、反復取石，使得結石取凈率大大提高。對于拒絕開腹手術的患者、再次手術困難的患者、難以忍受開腹手術且全身情況較差的患者、手術后結石復發的患者都非常合適施行該手術。但是，PTCL硬鏡碎石取石術操作繁雜，技術要求較高，又需要其他科室的合作和配合。所以，手術對操作人員的技術要求很高，需要專門的培訓和反復練習[16，17]。我們研究團隊采用PTCL硬鏡取石術治療并隨訪觀察了肝內膽管結石患者的臨床療效以及手術的安全性。在所有患者，全部安全、順利地完成手術，并將結石取凈。使用PTCL硬鏡治療的患者手術時間、肛門首次排氣時間、住院時間、切口長度、術中出血量都顯著短于或少于采用常規開腹手術進行治療的患者，并且PTCL硬鏡治療患者在術后兩周內僅有3例患者產生感染、膽汁漏等并發癥，顯著低于常規開腹手術患者的11%，結果非常明顯地闡釋了采用PTCL硬鏡碎石術治療的優越性，是治療肝內膽管結石患者有效的治療方法，促進了患者術后的康復進程，減少了術后并發癥的發生，且這些并發癥經過處理，都得以控制，使患者加快了術后恢復[18-20]。術后1年末，經B超復查，PTCL治療患者結石復發2例（2.0%），顯著少于開腹組的9例（9.0%，x2=8.901，P＜0.01）；術后 2年末，經 B超復查，PTCL治療患者結石累計復發3例（3.0%），顯著低于開腹組的15例（15.0%，x2=11.071，P＜0.01）。結果表明，采用PTCL硬鏡取石術治療肝內膽管結石患者能夠徹底清除肝內膽管結石，較快恢復肝、膽的生理功能，結石復發率低，其遠期療效還需要隨訪觀察。

采用PTCL硬鏡碎石取石術治療肝內膽管結石患者固然是一種有效的方法，但手術適應證、時機和術前準備情況還需要不斷地總結，尤其是這類患者往往存在的基礎疾病，如糖尿病、高血壓病或/和心臟病等的控制問題，都對手術提出了更高的要求。臨床醫生必須掌握合并癥的正確處理方法，控制好血脂血糖水平，把術前準備做好，才能保證手術的順利進行并到達預期的效果。