腹腔鏡下肝囊腫開窗術與超聲引導下穿刺介入治療單純性肝囊腫患者療效對比研究*

祁莉娜，顏 梅，郭建琴

作者單位:810000 西寧市 青海省人民醫院介入超聲科（祁莉娜，郭建琴）；青海大學附屬醫院影像中心（顏梅）

先天性或生物感染等因素均可引起肝臟的囊性病變。先天性肝囊腫包括先天性肝內膽管擴張癥、多囊肝病和單純性肝囊腫（simple hepatic cyst，SHC）三種，其中以SHC最為常見。SHC起病較為隱匿，大部分患者可終身無任何癥狀，僅在體檢時發現。當瘤體較大時，患者可出現腹痛、腹脹、納差等肝內占位性病變的癥狀[1]。目前，尚無針對SHC患者的標準治療方案，常用治療方法包括穿刺引流、硬化劑治療術、開腹囊腫開窗術、經腹腔鏡囊腫開窗術和肝葉切除術等。盡管不同的治療方案可獲得一定的治療效果，但亦可帶來肝功能指標改變、復發和多種并發癥等不良后果[2]。目前，超聲引導下不同硬化劑治療SHC患者的文獻報道較多，而有關腹腔鏡下肝囊腫開窗術與超聲引導下穿刺介入治療的對照研究較少。我們分析比較了我院收治的94例SHC患者相關臨床資料，以探討腹腔鏡下肝囊腫開窗術與超聲引導下穿刺介入治療的效果，現將結果整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月～2018年3月我院介入超聲科和普外科治療的SHC患者94例，男37例，女57例；年齡35～68歲，平均年齡為（53.18±12.72）歲。經彩色多普勒超聲和CT等影像學檢查證實為SHC[3]，其中單發性囊腫44例，多發性囊腫50例；囊腫直徑范圍為2.5～17.0 cm，平均為（10.41±3.89）cm；囊腫位于肝右葉56例，肝左葉38例。排除標準:①患有精神疾病不能配合治療者；②影像學檢查證實為多囊肝者[4]；③合并惡性腫瘤者；④合并造血系統疾病者[5]；⑤治療前存在嚴重的心腎肝等功能障礙者；⑤對治療藥物過敏和（或）不能耐受手術治療者。將患者分成兩組，兩組年齡、性別、囊腫大小和部位等基線資料比較無統計學差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術前，行血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質和心電圖等檢查，并禁食至少6 h。在對照組，行腹腔鏡下肝囊腫開窗術:行氣管插管，全身麻醉，采取常規腹腔鏡4孔法，以劍突下5 mm處作為主操作孔，以CO2充腹，在囊腫最薄弱處穿刺，用吸引器吸出囊液。輕壓肝臟以充分顯露囊腫，在囊腫與周圍正常肝組織交界位置進入，清除囊液，并最大限度地切除囊壁。電凝燒灼殘余囊壁，以甲硝唑沖洗創面，于膈下放置引流管[6，7]。術后，給予預防感染、補液等常規治療；在觀察組，采用超聲引導下穿刺治療:患者取左側臥位，常規消毒、鋪巾，在超聲引導下，采用PTC針從穿刺點刺入，拔出針芯，連接一次性連接管和一次性注射器，抽取囊液，觀察囊液性質并留樣送檢。抽盡囊液，以0.9%生理鹽水沖洗，再注入聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字:H20080445），注入體積為囊腫體積的四分之一，即在囊腫直徑≤5 cm者，注入聚桂醇量≤200 mg，在囊腫直徑＞5 cm者，注入量≥200 mg。反復沖洗15 min，抽盡后拔針，加壓包扎。不給予預防感染治療[8，9]。

1.3 療效判斷 術后1個月行肝臟彩色多普勒超聲檢查。根據檢查結果，將療效分為4個等級:痊愈:囊腫消失或囊腫直徑＜0.5 cm；顯效:與治療前比，囊腫減少1/3～2/3；有效:與治療前比，囊腫減小＜1/3；無效:與治療前比，囊腫無明顯改變[10]。總有效率=（痊愈+顯著+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，率的比較采用x2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 在術后1個月，兩組有效率均為 100%，差異無統計學意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組術后1月療效[n(%)]比較

2.2 兩組肝功能指標比較 治療前后，兩組血清ALT、AST 和 TBIL 水平均無統計學差異（P＞0.05，表 2）。

表2 兩組肝功能指標水平（±s）比較

例數 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）觀察組 治療前 47 33.2±3.6 33.2±3.6 14.0±3.6治療后 47 28.4±4.3 28.5±2.3 18.5±2.4對照組 治療前 47 32.9±4.2 32.9±4.2 15.3±3.3治療后 47 31.7±4.7 31.3±2.4 19.9±3.5

2.3 兩組術后不良反應發生率比較 治療后，觀察組患者腹脹腹痛率和嘔吐發生率分別為19.2%和25.5%，顯著低于對照組腹脹腹痛率和嘔吐率（42.6%和48.9%，P＜0.05），但兩組患者發熱和出血發生率差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組不良反應發生率[n(%)]比較

3 討論

SHC為常見的非遺傳性肝內囊性病變，組織學檢查顯示其為由上皮細胞排列構成、內含液體的閉合腔隙。SHC生長速度緩慢，大部分患者終身可無臨床癥狀。近年來，SHC發病呈逐漸升高的趨勢，給患者的生活和工作帶來了嚴重的影響[11]。盡管當前治療SHC的手段多樣，但是療效不一。隨著醫學向著超精細化方向發展，探索簡單、廉價、安全且療效確定的治療手段，成為了臨床工作者關注的焦點。

腹腔鏡手術屬于微創手術，因具有創傷小、并發癥少和療效確切等特點而被常用于肝臟腫瘤的切除，但仍存在不少缺陷，如手術定位困難、不適用于腫瘤位置較深或腫瘤囊壁較厚的患者等。聚桂醇為新型的清潔劑類血管硬化劑，通過硬化囊腫的囊壁而發揮顯著的抗囊腫作用[12]。在超聲引導下穿刺抽液法因痛苦小、簡便和價廉等而廣泛應用于臨床治療過程中。近年來，超聲引導下穿刺介入硬化治療在SHC治療中發揮的作用越來越顯著。本研究中，治療后對照組和觀察組患者總有效率均為100%，組間比較差異無統計學意義，提示超聲引導下穿刺介入治療與腹腔鏡肝囊腫開窗術治療對SHC患者的治療效果相當。

在食管靜脈曲張、血管瘤和腎囊腫等的診治研究均表明，聚桂醇不僅能破壞血管內皮，誘導血栓形成，而且能凝固腫瘤囊壁上皮細胞，在使其喪失分泌功能的同時，還能使囊壁上皮細胞出現無菌性炎癥，以達到黏連和閉合囊腔的效果[13，14]。此外，聚桂醇在體內停留的時間長，能產生持續的硬化作用。腹腔鏡下開窗術具有手術視野清晰的優勢，術中需切除部分囊壁、清除囊液，既保證囊腔敞開充分，也避免了術后囊壁閉合不全和復發等的發生[15，16]，療效亦佳。

本研究顯示，治療后觀察組患者血清ALT、AST和TBIL水平與對照組無顯著差異，提示超聲引導下穿刺介入治療和手術治療對肝囊腫患者的肝功能影響較小，其機制可能為:①超聲引導下，能精準地對囊腫進行定位，術中能避開囊腫周邊正常肝臟組織，減少對肝組織的損害[17]；②與腹腔鏡開窗術相比，超聲引導下囊腫穿刺術更為微創，機體產生的應激反應較小。也有相關研究表明，腹腔鏡手術與患者術后肝功能異常密切相關，并推測可能原因如下:一方面，腹腔鏡手術需要建立CO2人工氣腹，導致腹腔壓力增加，從而壓迫門靜脈和肝靜脈，減少了肝臟靜脈血液回流。由于肝臟生理解剖結構的特殊性，對血流灌注比較敏感。因此，在CO2人工氣腹壓力下，肝臟血流灌注減少，不可避免地損害肝功能[18]。另一方面，CO2人工氣腹可興奮交感神經，導致血管反應性收縮，進一步降低對肝臟的血液供應。在手術后排氣退鏡后，又可對肝臟產生再灌注損傷。另有學者指出，腹腔鏡下電凝可產生熱損傷效應，損傷肝囊腫周圍的肝組織[19]。由此可見，腹腔鏡開窗手術可通過上述機制損害患者的肝功能。但亦有學者認為由于超聲引導下穿刺硬化介入治療需要重復多次進行，反復穿刺可增加感染的風險[20]。本研究未出現術后血清轉氨酶升高的現象，我們分析可能與研究對象的選擇和操作技巧等因素有關。

本研究進一步比較了兩組患者術后并發癥發生情況，結果顯示觀察組患者發熱、腹脹腹痛和嘔吐發生率顯著低于對照組。疼痛、組織水腫和炎癥反應等為硬化劑治療早期常見的不良反應，與醫師操作的熟練程度、患者的耐受程度和硬化劑的使用劑量等因素有關[21，22]。超聲引導下穿刺硬化介入治療術后并發癥發生率低于腹腔鏡開窗術，其原因可能為:①盡管與傳統開腹手術相比，腹腔鏡開窗術切口較小，但仍需要進腹，存在創傷，加上引流管的放置可導致脫落、感染的發生，增加了術后不良反應發生率[20]；②超聲引導下操作能提供較為精準的定位，避免了對肝囊腫周周正常組織的破壞，有利于減少術后機體的應激反應，降低相關并發癥的發生[21-23]；③在超聲引導下，直接注射聚桂醇產生硬化作用，不僅避免了囊壁血管的損害，而且其含有的少量麻醉藥物可以減輕患者的疼痛感，減低疼痛對軀體的應激反應[24]。總體而言，在超聲引導下穿刺注射硬化劑介入治療肝囊腫更為微創，故在術后某些不良反應的發生率低于腹腔鏡下開窗術。值得注意的是，由于超聲引導下穿刺介入需要重復治療，且對于直徑＞10 cm的囊腫而言，往往因藥物總量使用的限制，使得囊腫內硬化劑達不到足夠高的濃度而對療效產生不利的影響。因此，在超聲引導下穿刺介入治療仍需進一步優化程序和藥品用量。此外，醫師的技術水平及對肝臟生理解剖結構的辨識能力也可能對手術效果產生重要的影響。

綜上所述，采取在超聲引導下穿刺介入治療SHC患者，其治療有效率與腹腔鏡下囊腫開腹術治療效果相當，可以改善患者的肝功能，不良反應發生率相對較低，值得在臨床上推廣使用。