釓塞酸二鈉增強磁共振掃描診斷肝臟局灶性病變研究*

楊富存，尚懷學，蓋永浩

作者單位：276001山東省臨沂市腫瘤醫院放療技術科（楊富存），影像科（尚懷學）；山東省省立醫院影像科（蓋永浩）

肝臟局灶性病變（focal liver lesions，FLL）為肝臟占位性病變的統稱，包括肝腺瘤、肝海綿狀血管瘤、肝癌、肝硬化結節、局灶性結節性增生和肝轉移瘤等病變。流行病學調查結果顯示，近幾年來FLL發病率呈逐年增長趨勢[1]。CT多期增強掃描可提高對肝臟占位性病變的檢出能力，但因其屬單一因素成像，伴X線輻射，存在輻射損害的風險[2]。磁共振（magnetic resonance imaging，MRI） 技術發展快速，尤其是動態增強MRI技術已被認為是診斷FLL最有價值的檢查手段，與常規多層螺旋CT比，具有軟組織分辨力更高，可提供更多組織學特征信息，能提高對FLL的檢出和鑒別診斷能力[3]。釓塞酸二鈉（gadolinium ethoxybenzyl diethylene triamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）屬新型肝臟特異性MRI對比劑，進入人體后大約50%能被正常肝細胞攝取，并經膽道排泄，可使正常肝組織呈現均勻強化。有資料顯示，Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查在診斷肝臟占位性病變方面具有明顯的優勢[4]。本文探討了采用Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查對FLL的診斷價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月～2017年10月我院收治的疑為FLL患者68例，男42例，女26例；年齡18～78歲，平均年齡為（58.7±8.9）歲。所有患者均經CT和超聲等檢查疑為肝臟占位性病變。排除標準:（1）伴多臟器功能衰竭；（2）進行過人工心臟瓣膜置換、安裝起搏器或其他植入物無法接近強磁場；（3）重度幽閉恐懼癥；（4）中、重度腎功能損害；（5）MRI各序列掃描圖像質量差；（6）孕婦或哺乳期婦女。患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 MRI掃描方法 掃描前禁水、禁食6～8 h，掃描前30 min，口服溫開水600～800 ml，以充盈胃腔，輕拍后背，減少胃腔內空氣。檢查前5 min，再次口服溫開水200～400 ml，行呼吸訓練，減少呼吸運動偽影，行Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查。使用Signa Excite 3.0 T MR超導型掃描儀（美國GE公司），采用體部相控陣表面線圈，應用對比劑Gd-EOB-DTPA（普美顯，德國先靈藥業有限公司）。檢查時，線圈中心對準劍突下緣，放置呼吸門控感應裝置。掃描范圍包括全肝橫斷面掃描。掃描序列和參數如下:①三維容積內插體部掃描序列（T1 three-dimensional volumetric interpolated breathhold examination，T1 3D VIBE）:重復時間（repetition time，TR）/回波時間（echo time，TE）=2.4/2.3ms，視野（field of view，FOV）37 cm×37 cm，矩陣 210 mm×320 mm；②雙反轉自旋回波 T2加權成像（T2 weighted imaging，T2WI）:采用 SPAIR 脂肪抑制 TSE序列，TR/TE=2000/78 ms，FOV 33 cm×33 cm，矩陣240 mm×320 mm，層厚 3 mm，層間隔 3 mm；③擴散加權成像 （diffusion weighted imaging，DWI）序列:TR/TE=2245/90 ms，b 值=50、400、1000 s/mm2；④增強動脈期、門脈期、過渡期:行軸位抑脂T1 3D VIBE全肝掃描。使用XD2000型高壓注射器（德國ulrich公司），經肘靜脈注射Gd-EOB-DTPA 10 ml，手推注射速率3 ml/s，行多期動態掃描，其中動脈期、門脈期、過渡期依次為 18 s、50 s、3 min；⑤肝膽期:在注射Gd-EOB-DTPA 20 min后，予以軸位抑脂T1 3D VIBE全肝掃描。應用工作站的Function 1.9軟件行掃描圖像處理，由2名高年資影像科醫師觀察并分析影像資料，以雙盲法閱片觀察。記錄病灶部位、大小、數目、Gd-EOB-DTPA增強MRI多期信號特征，分析病灶動態三期強化規律和肝膽期信號特征，作出影像學診斷。診斷標準參考2014年美國胃腸病學會發布的FLL診療指南[5]。以術后組織病理學檢查結果為金標準，評價Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷的靈敏度和特異度。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理數據，以百分率（%）表示計數資料，組間行 x2檢驗；以（±s）表示計量資料，組間行t檢驗，P＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 增強MRI與組織病理學診斷情況 68例疑為FLL患者經術后組織病理學檢查診斷為FLL66例，其中肝細胞癌36例，肝內膽管細胞癌6例，混合型肝癌8例，肝局灶性結節性增生12例，肝血管平滑肌脂肪瘤4例，非FLL 2例，而Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷FLL 64例，其中肝細胞癌37例，肝內膽管細胞癌7例，混合型肝癌4例，肝局灶性結節性增生14例，肝血管平滑肌脂肪瘤2例，非FLL 4例（表1）。增強MRI診斷FLL的Kappa值為0.7，其靈敏度為97.1%，特異度為100.0%，陽性預測值為100.0%，陰性預測值為50.0%。

2.2 影像學表現 68例患者病灶均為單發病灶，其中位于肝左葉6例，位于肝右葉62例；病灶長徑（8.8±4.9）cm。增強MRI動態掃描顯示，9例肝細胞癌缺乏典型的動態強化特征，其中6例在動脈期輕度強化，3例在過渡期廓清，腫瘤顯示不清晰。28例肝細胞癌呈快進快出強化；7例肝內膽管細胞癌動脈期呈環形輕度強化，過渡期強化程度增強；4例混合型肝癌缺乏典型的動態強化特征，病灶邊緣可見腫瘤供血動脈；2例肝局灶性結節性增生結節在門脈期和過渡期強化程度較周圍肝實質低，病灶中央伴類圓形稍高信號；2例肝血管平滑肌脂肪瘤呈不均勻強化，內見異常強化的非規則性血管影；增強MRI掃描肝膽期發現，35例肝細胞癌呈低信號，2例肝細胞癌呈高信號，周圍伴環形低信號帶；7例肝內膽管細胞癌呈低信號，伴云絮狀稍高信號，與周圍肝實質界限清楚；2例肝局灶性結節性增生結節呈稍低信號，病灶中央伴靶征稍高信號；11例肝局灶性結節性增生結節呈等-稍高信號，病灶中央伴星狀低信號；4例混合型肝癌呈低信號，病灶中央見更低信號區；2例肝血管平滑肌脂肪瘤呈稍低信號（圖 1～圖 5）。

表1 病理學檢查與增強MRI檢查診斷（%）比較

圖1 肝細胞癌

圖2 肝內膽管細胞癌

圖3 混合型肝癌

圖4 肝局灶性結節性增生

圖5 肝血管平滑肌脂肪瘤

3 討論

肝細胞癌大部分由新生腫瘤動脈供血，增強動脈期明顯強化，門脈期、過渡期對比劑消退，顯現廓清征象（快進快出強化模式）[6，7]。本研究中，28 例肝細胞癌呈快進快出強化，佐證了肝細胞癌動態三期強化規律，但有9例肝細胞癌動態強化特征與此不符，肝膽期均呈低信號，而2例肝細胞癌動脈期呈快進快出強化，肝膽期呈高信號，多因腫瘤細胞膜表面有機陰離子轉運多肽1B3呈高表達所致。另外，Gd-EOB-DTPA增強MRI能反映膽道排泄及膽道梗阻狀況。關于肝內膽管細胞癌肝膽期信號強度特征，我們認為，因瘤灶內未含正常肝細胞，無法攝取對比劑，故呈低信號。另外，瘤灶內富含纖維間質，干擾了對比劑的排泄，最終顯現云絮狀稍高信號。有認為肝內膽管細胞癌肝膽期呈不均勻低信號，肝細胞癌信號強度與部分病灶出現重疊[8]。

混合型肝癌是指瘤灶內同時含肝內膽管細胞癌和肝細胞癌成分，兩者呈同心圓或混合分布，因分布比例差異而顯現復雜的動態強化特征[9]。本研究中，4例混合型肝癌增強動態三期強化模式與有關報道相似[10]，而4例混合型肝癌肝膽期呈低信號，與瘤灶內癌細胞成分分布相關。肝內膽管細胞癌分布密集區仍有正常肝細胞，富含纖維間質，無法攝取對比劑，并阻礙了對比劑的排泄，故顯現低信號[11]。肝局灶性增生結節在Gd-EOB-DTPA MRI多期增強掃描上的表現與結節內肝細胞膜上分子表達、自身病理特征、病變內膽管類型等因素有關[12]。本研究中，大部分肝局灶性增生結節在門脈期、過渡期明顯強化，類似于正常肝實質，肝膽期呈等-高信號[13]。肝局灶性增生性結節在肝膽期因病灶中央瘢痕區存在異常增生膽管系統或富含纖維結締組織，干擾了對比劑的排泄，故顯現出類圓形靶征稍高信號[14-16]。

肝血管平滑肌脂肪瘤由脂肪細胞、平滑肌細胞、血管結構構成，其內脂肪成分較少時，與肝腺瘤、肝細胞癌等鑒別診斷難度較大。本研究中，2例肝血管平滑肌脂肪瘤動態強化特點趨于血管源性腫瘤，肝膽期呈低信號，信號強度類似于脾臟，脂肪成分呈低信號，與有關報道相似[17]。肝血管平滑肌脂肪瘤肝膽期呈低信號，信號強度較同層脾臟略高[18]。另有報道稱肝血管平滑肌脂肪瘤肝膽期呈均勻低信號，信號強度較同層脾臟稍低[19]。