“開書樣”不穩定骨盆骨折的治療進展

苑慧彤，楊朝暉

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

骨盆環損傷在臨床上比較少見，其發生率約占全身骨折的0.3%～8.2%[1-2]。“開書樣”骨盆骨折是一種由前后暴力及擠壓造成的骨盆外旋轉不穩定骨折，其常常會發生骨盆前環的骨折或恥骨聯合分離，并且造成骨盆環的外旋不穩定。在Tile分型中屬于Tile B1型損傷，Tile B1型損傷相較于Tile B2、Tile B3型骨折，其術后預后療效差，并發癥多，是最嚴重的B型損傷[3]。目前，臨床上對于“開書樣”骨盆骨折后環出現損傷的手術治療常常行前環內固定或者在前環內固定的基礎上附加后環骶髂關節固定，對于行何種手術方式治療“開書樣”骨盆骨折具有較好的預后，仍然存有較大的爭議，為了更清楚的認識到這種損傷，判斷何種手術方式可以為患者提供更好的療效，本文以“開書樣骨盆骨折”為關鍵詞在中國知網數據庫及以“open book pelvic fracture”為關鍵詞在PubMed數據庫檢索1990年1月至2018年1月“開書樣”骨盆骨折文章共205篇，通過篩查，排除不符合本文主題及影響因子較低的文獻，最終納入24篇文獻進行分析總結。

文獻納入標準：內容與“開書樣”骨盆骨折受傷機制、手術治療方式及術后觀察療效隨訪相關的文獻。排除標準：重復性研究，影響因子較低的文獻。

1 骨盆環解剖結構

1.1 骨盆前環的穩定 骨盆前環由兩側的恥骨支通過中間的纖維軟骨盤連接而成。恥骨聯合前上方為致密的纖維組織形成的韌帶，并與纖維軟骨交織在一起，而在恥骨聯合下方，由單獨的弓狀韌帶再次加強恥骨聯合的穩定性。恥骨聯合具有避免使骨盆環塌陷，骨盆容積發生變化的作用，同時可以抵抗人體負重時產生向兩側的拉應力及剪切力[4]。但是人體骨盆部位主要的負重區在骨盆后環，骨盆前環并不是主要的負重結構。恥骨聯合分離或前環的骨折是導致骨盆前環不穩定的最主要原因，前環分離過大常常導致相關臟器的損傷及血流動力學不穩定。“開書樣”骨盆骨折的患者，在外旋暴力下，骨盆前環常常發生分離。研究表明，當恥骨聯合分離<25 mm，臨床上一般不會合并有盆底或骶髂前韌帶損傷。而當恥骨聯合分離≥25 mm，骨盆后環韌帶就可能會發生撕裂[5-6]。

1.2 骨盆后環的穩定 骨盆后環由骶骨及其兩側的髂骨組成，他們之間形成骶髂關節，通過眾多的韌帶加強，形成極其穩定的結構。骨盆后環是主要的負重結構，也是骨盆環穩定的主要結構。骶髂關節由下部的關節面和上部的結節面構成。骨盆后環的韌帶結構包括骶髂前韌帶、骶髂骨間韌帶、骶髂后韌帶、骶結節韌帶及骶棘韌帶等。其中，骶髂骨間韌帶是人體最強大的韌帶結構[4]。骶髂前韌帶是由橫行與斜行纖維構成，起自骶骨前面，終止于相鄰的髂骨面。骶結節韌帶起自骶骨整個背側外緣、髂后下棘及髂后上棘的后面，止點位于坐骨結節。骶棘韌帶為三角形，起于骶骨外側緣及尾骨，止于坐骨棘。骶結節韌帶與骶棘韌帶對骨盆環具有一定的作用，有研究表明，在“開書樣”骨盆骨折創傷后的穩定性中，骶結節韌帶與骶棘韌帶對骨盆環的穩定性只有微小的作用[7]。在“開書樣”骨盆骨折中，骶髂前韌帶常常會受到損傷，其在骨盆或半骨盆的外旋作用力下，發生撕裂。骶棘韌帶及骶結節韌帶也會發生撕裂，形成半不穩定性創傷。若外力過大，導致骶髂后韌帶撕裂，則會造成完全不穩定性創傷。

2 “開書樣”骨盆骨折的受傷機制

根據初始的外力方向及其形成的創傷穩定性，“開書樣”骨盆骨折外旋不穩定，而垂直方向穩定，具有不穩定性。由前、后方向的暴力或擠壓力作用于骨盆上，導致恥骨聯合發生分離或髖臼前方恥骨支骨折，形成如“開書本”樣的損傷，因此稱為“開書樣”損傷。當暴力過大或暴力繼續作用下去時，骨盆環后方的韌帶就會發生撕裂或者發生骶骨骨折。在“開書樣”骨盆骨折中，骨盆骨折的類型可以是單側外旋不穩定的Tile B1型骨折，也可以是雙側外旋不穩定的Tile B3型骨折。

2.1 后方暴力因素 由后向前的暴力會直接撞擊在髂后上棘上，患者受到突然由后向前的暴力，會導致一側或雙側的半骨盆以骶骨為中軸，向兩側旋轉，骨盆前環受到外旋作用力下發生前環的恥骨聯合分離或前環相關部位的骨折，狀如“開書樣”打開。后環韌帶在暴力作用較大時，也會發生損傷，形成外旋不穩定性創傷。

2.2 前后方向擠壓暴力因素 當前后方向的力同時持續作用于骨盆上時，暴力會直接作用于髂前上棘將兩側半骨盆向兩側外旋，暴力達到一定程度，就會破壞骨盆前環，與后方暴力所致骨盆環損傷一樣，造成恥骨聯合分離或前環的相關骨折。當外力較大時，在強大的外旋力作用下，骨盆后環韌帶或骶骨也會發生損傷。

3 “開書樣”骨盆骨折的分型

3.1 Young-Burgess分型 Young-Burgess分型通過受傷機制對骨盆骨折進行劃分。“開書樣”骨盆骨折主要是由前后暴力因素所致的創傷，在Young-Burgess分型中屬于APCⅠ型或APCⅡ型骨折。APCⅠ型骨折為單純前環受損，呈“開書樣”狀態，但后環的相關韌帶并沒有受損，保持完整。APCⅡ型骨折為在APCⅠ型的基礎上，伴有骨盆后環韌帶斷裂，一般為骶髂前韌帶撕裂，但骶髂后韌帶保持完整，骨盆后環呈半不穩定狀態。Young-buerger分型可以預測出患者的合并癥、創傷死亡率及是否需要及時輸血、輸多少血[8-9]，對臨床治療有著重要的指導作用。

3.2 Tile分型 Tile分型主要通過測定骨盆的穩定性，對其進行劃分。“開書樣”骨盆骨折旋轉不穩定，但無垂直不穩定，在Tile分型中屬于B1型，或者部分B3型骨盆骨折。TileB1型骨盆骨折又分為TileB1-1型及TileB1-2型。其中當恥骨聯合分離<25 mm時屬于TileB1-1型，當恥骨聯合分離≥25 mm時屬于TileB1-2型。Tile分型有助于臨床醫師對患者創傷穩定性的把握，對圍術期間的治療具有重要的指導作用。

3.3 綜合分類法 Helfet通過對骨盆骨折的穩定性，結合AO/OTA骨折脫位分類系統提出了骨盆骨折綜合分類法[10-11]。雖然綜合分類法與Tile分型一樣，都是基于骨盆骨折的穩定性提出來的，但是綜合分類法也可以體現出患者的病理解剖和損傷機制。綜合分類法將“開書樣”骨盆骨折分類為61-B1型。根據骨盆后環損傷程度及部位的不同又將61-B1型分為61-B1.1及61-B1.2兩個亞型。

3.3.1 61-B1.1型 后環損傷為單純的骶髂前韌帶撕裂，其與Young-Burgess分型中的APC Ⅱ型相似，都具有后環骶髂前韌帶的損傷或撕裂。

3.3.2 61-B1.2型 后環損傷為骶骨骨折，一般為骶骨縱行骨折。Van Loon等[12]對38例“開書樣”骨盆骨折患者進行了長達13年的術后隨訪發現，61-B1.2的患者預后結果都比較好，而61-B1.1的患者術后疼痛及并發癥較多，結果比較不理想。這與Collinge等[13]的觀點有相似之處，都認為61-B1.1型骨盆骨折預后較差，在臨床上應得到重視。

4 “開書樣”骨盆骨折的治療方法

“開書樣”骨盆骨折的臨床治療目前還存在爭議，患者良好的預后，需要對骨盆骨折的分型有精確地把握[14]。“開書樣”骨盆骨折外旋不穩定及后環的損傷程度對臨床醫師來說是很重要的信息，目前臨床上辨認是否需要進行后環固定仍很困難[12]。“開書樣”骨盆骨折具有很高的并發癥及致殘率、致死率。因此，及時的治療、選擇正確的外科手術方式至關重要[15-16]。

4.1 保守治療 當恥骨聯合分離<25 mm時，在Tile分型中屬于TileB1-1亞型，一般骨盆后環韌帶及其他組織不會受損。此時骨盆骨折的Young-Burgess分型屬于APC Ⅰ型。當骨盆后環無明顯損傷時，且前環恥骨支等無骨折時，可以采用非手術治療的方式，如使用腹帶、骨盆約束帶等。患者可以使用助行器輔助行走和加強步態鍛煉，適當的負重可以促進恥骨聯合的閉合[17]。

4.2 外固定架治療 當恥骨聯合分離≥25 mm時，常常會伴隨著后環的損傷，骨盆的半不穩定性會更加明顯，血流動力學不穩定及相關臟器損傷的風險會更大，這時，外科手術治療就顯得更加重要。臨床上一般使用2～3枚固定針從髂前上棘后2～3 cm處打入，或者可以以1～2枚固定針從髂前下棘區至坐骨大切跡處打入，也可以在髂嵴處置針，置針方向為髂嵴向肚臍的方向。一般選用5 mm固定針為好。外固定架治療具有創傷小、操作簡便的特點。Lindahl等[18]認為，外固定架在治療“開書樣”骨盆骨折急診早期中有重要的作用，便于復蘇、控制出血，在治療多發傷等方面有優勢，但其作為“開書樣”骨盆骨折的最終治療只有有限的作用，并不能給患者帶來更好的預后。

4.3 單純前環內固定治療 對于Young-Burgess分型中的APCII型骨折，其恥骨聯合分離常常≥25 mm。骨盆環的分離及骨折行內固定治療可以提供更好的穩定性[19]。臨床上的內固定主流手術方式為微創Pfannenstiel手術入路或改良Stoppa手術入路切開復位內固定術。近年來，閉合復位經皮螺釘內固定術治療“開書樣”骨盆骨折在臨床上得到廣泛推廣。但是，骨盆后環的穩定作用占骨盆環穩定的60%～70%，單純前環固定是否能夠對“開書樣”骨盆骨折提供足夠的穩定性仍有爭議。

4.3.1 微創切開復位內固定術 “開書樣”骨盆骨折的微創手術入路一般選擇Pfannenstiel手術入路或者改良Stoppa手術入路暴露損傷部位，復位后使用恥骨聯合鋼板進行固定。Yu等[20]通過臨床試驗得出結論：2孔恥骨聯合鋼板術后有很高的并發癥，并且推薦前環固定使用多孔恥骨聯合鋼板進行固定。Feng等[4]通過有限元分析試驗得出骨盆前環從恥骨聯合上方及前方進行鋼板固定骨盆穩定性較單一鋼板及螺釘固定穩定性好。但是放置2塊鋼板通常會需要更大的組織剝離，組織剝離過大會影響創傷的愈合。

4.3.2 閉合復位經皮螺釘內固定術 采用經皮螺釘閉合復位內固定術，當前環恥骨支骨折時，可將2枚螺釘交叉置于骨盆恥骨聯合之間，可以得到滿意的復位及穩定性。Cano-luis等[21]認為腹壁的創傷可能會影響骨盆的穩定性，通過腹壁的手術入路，如Pfannenstiel手術入路或者改良Stoppa手術入路，會影響患者骨盆術后的穩定性，從而影響患者的預后，但是經皮螺釘技術并不能很好地糾正“開書樣”骨盆骨折的外旋不穩定性。

4.4 前環固定+后環固定 相對于單純前環的內固定，聯合行后環的內固定可以對骨盆的穩定性進一步加強。后路可通過骶髂螺釘或骶髂鋼板進行固定。Simonian等[22]認為骶髂螺釘與骶髂鋼板的固定在治療“開書樣”骨盆骨折的穩定性中沒有大的差別。Frank等[23]認為，單純行前方恥骨聯合固定的患者預后要比同時行后方骶髂固定的患者預后差。Stuby等[24]對6例尸體標本行“開書樣”骨盆骨折各種內固定方式的力學分析，他們認為，骨盆前環恥骨聯合鋼板可以很大程度減少骶髂關節的活動度，但是單純的前環恥骨聯合鋼板并不能減少骶髂關節的微小運動，而同時行前后環的固定，則可以做到這一點。Cano-luis等[21]認為附加的后環固定是否有作用應該取決于單純前環固定后骨盆骶髂關節有多少不穩定性，并且這種不穩定性達到一定的程度會造成患者術后骶髂關節部位的疼痛及術后內固定失敗等并發癥。

目前，國內外對于“開書樣”骨盆骨折的治療方式還有很多爭議。“開書樣”骨盆骨折手術的主要目的在于穩定患者的骨盆環結構，減少術后并發癥，得到好的預后。一定程度微小的骶髂關節運動會造成患者術后骶髂關節炎及骶髂關節處疼痛或內固定失敗等并發癥。骨盆前環聯合后環的內固定或許是最佳的治療方案。但是，究竟何種手術方式可以給患者帶來更好的預后，還需要更多的臨床前瞻性、隨機性試驗研究來證明，也是未來研究者們努力的方向。