氣管插管靜脈復合麻醉內鏡下黏膜剝離術的圍術期護理

呂仲英，高 鳳，朱兆琴，李樂文

（江蘇省儀征市人民醫院，江蘇 揚州 211400）

隨著胃腸鏡檢查的普及，放大內鏡、碘染、窄帶成像系統（NBI）及超聲內鏡（EUS）的應用和技術的飛躍發展，無癥狀消化道黏膜病變被早期發現，早期診斷及內鏡下早期微創治療；患者得到適當的治療或治愈。ESD是目前治療胃腸道黏膜病變主要方式之一。ESD能夠控制切除組織的大小和形狀，整塊地切除較大（＞2cm）的消化道黏膜病變，并得到完整的病理標本[1-2]；因內鏡下檢查及治療容易引起患者惡心、體動、刺激出血，甚至導致窒息及死亡等不良反應，且操作時間長，患者難以耐受[3]，所以一般選擇麻醉狀態下內鏡治療；ESD手術時間較長，難度相對較大，氣管插管靜脈復合麻醉進行正壓通氣呼吸道管理，能保證術中氧飽和度，不易出現呼吸抑制；因需要全程麻醉管理，ESD選擇在手術室實施，由麻醉科醫護、消化科醫護、內鏡中心醫護等合作完成ESD。因此ESD協作性圍術期護理至關重要。本院消化科于2018年1月開展ESD，29例患者完成手術治療，圍手術期給予適當的護理措施，取得滿意效果。現將本院2018年1月～2019年6月29例ESD圍術期護理要點報告如下。

1 資 料

1.1 一般資料

本組共29例均在內鏡檢查中發現黏膜病變且同意行SED，其中男17例，女12例；年齡40～78歲，平均年齡65.3±7.2歲；病變部位：位于食管8例、胃竇部5例、胃體3例、胃角3例、賁門4例、食管及賁門各1個病灶1例、胃體及胃竇各1病灶1例、胃體2處病灶1例、殘胃胃角1例、盲腸1例、直腸1例；病變直徑

0.4～6.0 cm。

1.2 結果

29例均順利完成手術，術中及術后無出血、穿孔等嚴重并發癥發生。術后病理示垂直切緣陰性，距垂直切緣最近距離500 um；水平切緣陰性，距水平切緣最近距離1000 um。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理：給準備ESD患者講解，病情還屬于癌前病變或早癌，及早發現，早期治療，可以治愈或預后良好；ESD微創治療的利弊；ESD相比于外科手術的優越性，減少患者的憂慮，使其充滿信心迎接手術。心理護理貫穿圍術期全程。

術前訪視與評估：術前一日手術室護士查閱電子病歷，熟悉病史，對于平時服用藥物患者要仔細查看藥品，確認抗凝劑等是否已經停用；囑患者手術當日，活動性假牙、金器等飾物不要佩戴；手術間為層流手術間，溫度較低，注意腳部保暖，可穿干凈棉襪。

特殊用物準備及環境準備：內鏡系統于患者入室前半小時由內鏡中心、信息科及麻醉科協助搬運至手術室。手術間相對固定，機器及物品相對固定位置，合理有序，方便術者操作及保持最佳視角。按手術流程列出所需物品清單及備忘錄，以免因物品供應及傳遞不及時或細節疏漏而影響手術進程。

2.2 術中配合

麻醉誘導期手術室護士協助壓住患者口墊，以防滑出導致口墊不能再塞進口腔，造成氣管插管困難或術中咬壞胃鏡；同時托起患者下頜協助加強型氣管導管從口墊側孔插入固定；上消化道ESD時胃鏡與麻醉氣管導管為共用通道，氣管導管的固定尤為重要；預防氣管導管向外滑動、位移，并注意保護氣管導管的氣囊注氣管以免被摩擦。麻醉及手術過程中及時糾正由于操作引起的口墊偏移，保持口墊正中位置，防止口唇壓傷；加強側臥位的舒適管理，保持體位墊不移位。

胃鏡室護士進鏡、扶鏡及夾取，操作穩、準、有力，與內鏡醫生配合默契，長內鏡器械，打開包裝后繞成2圈遞送，防止太長觸碰其它物品；術中黏膜下注射阻力較大時，可能是針頭刺入太深或病變瘢痕粘黏所致，及時與術者溝通。本組無術中及遲發性出血、穿孔發生。

2.3 術后護理

術后病情及并發癥的觀察：術后繼續嚴密監測生命體征至患者完全清醒；密切關注腹部體征有無腹痛、腹脹，有無嘔血、黑便情況，警惕遲發性出血或穿孔；病情變化時及時記錄并匯報。

術后體位管理：EDS術后絕對臥床休息12～24小時，術后去枕平臥6小時，6小時后根據手術部位不同采取適宜的臥位。具體方法為：食管、賁門、胃底、胃體術半臥位并抬高床頭30度；胃竇、竇體交界、胃角術后平臥位；直腸術后取左右更換側臥的自由體位，更換體位動作輕柔；右半結腸術后可取左側臥位；左半結腸術后可取右側臥位。術后臥位管理的原則[4]創面處于高位，減少消化液的回流刺激，降低創面壓力，避免術后出血等并發癥的發生，提高患者的舒適度。

3 討 論

ESD技術的成熟發展，使我國消化道腫瘤的二級預防得到顯著的提高。ESD具有創傷小，痛苦少，經濟花費小，住院時間短，短期回歸社會等優勢。本組ESD術后取得良好治療效果，需要醫生具備高水準的內鏡操作技術，同時需要圍術期的協作性全程護理；因此麻醉及術中護士的精準配合，術前術后的護理干預，工作流程中的協調與團隊協作，有助于減少手術并發癥的發生，提高手術治療效果，促進病情的康復，都帶來積極有效的作用。