淺析經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

任晨露

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院南京市口腔醫(yī)院 江蘇省南京市 210000

從當(dāng)前各醫(yī)院的臨床實(shí)踐中研究發(fā)現(xiàn)，各ICU病房患者的院內(nèi)感染首位死因就是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP），其發(fā)生率最高能夠達(dá)到28%而病死率甚至能夠達(dá)到50%。良好的口腔衛(wèi)生狀況是患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的關(guān)鍵措施，下面本文將針對(duì)這一問題進(jìn)行具體分析。

1 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理干預(yù)的臨床意義

口咽部位的各類細(xì)菌進(jìn)入呼吸道和身體內(nèi)，是臨床上VAP發(fā)生的重要機(jī)制。研究表明人體口咽分泌物中每0.01ml內(nèi)就包含106-108個(gè)細(xì)菌，這些細(xì)菌中有67%以上的個(gè)體生存環(huán)境與口腔細(xì)菌一樣。在對(duì)患者進(jìn)行氣管插管過程中，患者身體內(nèi)的微環(huán)境會(huì)受到不可避免的損壞，加之有時(shí)操作帶有侵襲性，呼吸道屏障遭到破壞，患者機(jī)體咳嗽反射功能和纖毛消除運(yùn)動(dòng)都會(huì)受到削弱，操作后留置的牙墊和導(dǎo)管嚴(yán)重影響患者口腔內(nèi)分泌物的產(chǎn)生與工作，造成患者的口腔自凈能力大幅減弱，唾液的減少和口腔黏膜的干燥會(huì)加快牙菌斑的堆積，從而滋生細(xì)菌造成感染。很多學(xué)者在大量的研究中證明，口腔護(hù)理干預(yù)是抑制口咽部細(xì)菌數(shù)量和牙菌斑生成的重要方法，高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)還能夠高效的降低VAP發(fā)生率，因此業(yè)內(nèi)在保持良好口腔衛(wèi)生條件以避免和預(yù)防VAP方面已經(jīng)達(dá)成一定的共識(shí)。

2 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理技術(shù)挑戰(zhàn)

為經(jīng)口氣管插管患者實(shí)施口腔護(hù)理是一項(xiàng)兼具危險(xiǎn)性與高難度的工作。一方面，所插氣管的存在容易對(duì)護(hù)理人員完成口腔狀態(tài)評(píng)估和日常護(hù)理操作造成嚴(yán)重的影響，一旦患者因情緒不佳等原因拒絕合作，很容易出現(xiàn)插管脫出或誤吸、移位等嚴(yán)重問題。另一方面，當(dāng)前存在一部分護(hù)理工作者對(duì)口腔護(hù)理干預(yù)在氣管插管病人中的應(yīng)用重要性認(rèn)識(shí)不到位的問題，一些護(hù)理人員無法預(yù)后口腔護(hù)理對(duì)患者帶來的改善作用。盡管很多醫(yī)院都已經(jīng)在口腔護(hù)理干預(yù)上制定了操作指南，但是不同的醫(yī)院之間在操作規(guī)范上也存在較大差異，護(hù)理服務(wù)參差不齊，護(hù)理質(zhì)量難以得到保障。同時(shí)，很多護(hù)理工作者缺少口腔護(hù)理相關(guān)技術(shù)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，護(hù)理方法運(yùn)用不得當(dāng)，也影響著口腔護(hù)理的質(zhì)量。

3 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理干預(yù)研究現(xiàn)狀

3.1 口腔護(hù)理方法

3.1.1 擦洗法

棉球擦洗法不僅是當(dāng)前臨床上運(yùn)用最廣泛的方法，也是業(yè)內(nèi)在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)條件下最認(rèn)可的方法。這一方法能夠顯著去除口腔內(nèi)牙菌斑，但是受到牙墊和插管的影響，對(duì)于牙縫、牙內(nèi)面、咽喉部、舌根部等口腔死角無法實(shí)現(xiàn)徹底的清潔。部分業(yè)內(nèi)研究與應(yīng)用者將麻醉喉鏡運(yùn)用于擦拭法中，在明視作用下完成擦拭過程，對(duì)口腔內(nèi)死角的清潔效果更佳。同時(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)，可以采用麻醉喉鏡代替開口器，以免壓舌板對(duì)患者造成的惡心反應(yīng)。這種改良后的口腔護(hù)理擦拭法能夠一定程度上節(jié)省護(hù)理時(shí)間和工作量，在兼顧患者舒適度的前提下提升護(hù)理質(zhì)量，具有很好地應(yīng)用價(jià)值。

3.1.2 機(jī)械干預(yù)法

很多國(guó)外護(hù)理人員都傾向于使用泡沫棉簽完成口腔護(hù)理，但是這種材料難以有效地發(fā)揮擦洗作用，對(duì)牙菌斑的移除不徹底，患者依然存在院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。相較于泡沫棉簽來說，牙刷或兒童牙刷的清潔效果更好，但是也會(huì)更多的受到插管的影響，并增加插管移位的風(fēng)險(xiǎn)，且操作難度較大。盡管牙膏對(duì)牙菌斑的去除效果甚微，但是牙膏對(duì)口臭的抑制作用較好，能夠提升患者的舒適度。

3.1.3 沖洗法

沖洗法也是常用的口腔護(hù)理方法之一，常見的用于口腔沖洗的藥品包括：過氧化氫、碳酸氫鈉、氯化鈉及醋酸氯己定等。沖洗法相較于擦拭法能夠更加徹底的消除真菌感染，但是對(duì)于附著牙菌斑的清除效果不及擦拭法，而且在沖洗的過程中如果操作不當(dāng)容易造成含有大量細(xì)菌的沖洗液進(jìn)入氣管導(dǎo)管，從而導(dǎo)致吸入性肺炎，給患者造成嚴(yán)重的影響。因此在臨床上運(yùn)用沖洗法時(shí)都較為謹(jǐn)慎。同樣的還可以結(jié)合刷牙法對(duì)患者口腔進(jìn)行清潔，條件允許時(shí)采用電動(dòng)牙刷和含氟牙膏對(duì)患者口腔進(jìn)行刷洗，能夠有效地去除口腔潰瘍、口臭、口腔炎及牙菌斑。沖洗法與擦拭法可以結(jié)合使用，研究表明在兩種方法聯(lián)合運(yùn)用時(shí)，口腔清潔護(hù)理效果更佳。

3.2 口腔護(hù)理頻次

在口腔護(hù)理頻次方面，業(yè)內(nèi)目前尚未形成一致的結(jié)論。國(guó)內(nèi)外的諸多研究者在護(hù)理頻次方面的研究較多，但是受到各方面條件和情況的影響，得到的結(jié)論卻各有不同。部分護(hù)理人員對(duì)氣管插管患者采用每日五次的口腔護(hù)理頻次，而對(duì)于非氣管插管則采用每日兩至三次的護(hù)理頻次。有研究發(fā)現(xiàn)，患者的口咽部細(xì)菌數(shù)量在插管4小時(shí)后便會(huì)恢復(fù)到插管前的水平，因此在護(hù)理過程中應(yīng)當(dāng)盡量減少口咽部的感染，盡可能地縮短護(hù)理頻次，如果能做到每隔4小時(shí)進(jìn)行一次口腔護(hù)理，則會(huì)有效地改善患者口腔微環(huán)境，大幅度降低VAP的發(fā)生概率。

3.3 口腔護(hù)理液的選擇

3.3.1 醋酸氯己定

在選擇口腔護(hù)理液時(shí)，主要要選擇能夠保持口腔濕度、減少口腔定植菌數(shù)量的護(hù)理液。醋酸氯己定是當(dāng)前業(yè)內(nèi)普遍關(guān)注和研究的廣譜抗菌藥，對(duì)多種細(xì)菌都有顯著地殺滅或抑制作用，能夠有效地降低呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。在使用方面，一般采用每天二至四次的頻率和0.12%至0.2%的濃度范圍。同時(shí)，醋酸氯已定在費(fèi)用方面也有不錯(cuò)的表現(xiàn)，相對(duì)于抗生素類藥物昂貴的治療費(fèi)用，醋酸氯己定的使用不會(huì)給患者帶來過高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3.2 其他口腔護(hù)理液

業(yè)內(nèi)目前對(duì)除醋酸氯己定外的其他口腔護(hù)理液的運(yùn)用研究并不多，主要集中在聚維酮碘、過氧化氫、碳酸氫鈉、生理鹽水、制霉菌素、呋喃西林、多黏菌素液等。各類護(hù)理液的運(yùn)用有些是單獨(dú)使用，有些是聯(lián)合使用，但是一定要注意人體耐藥性的變化，避免藥物濫用和過量使用，防止出現(xiàn)細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 口腔護(hù)理評(píng)價(jià)工具

口腔護(hù)理評(píng)價(jià)工具的運(yùn)用能夠給護(hù)理人員提供患者口腔衛(wèi)生基本情況，為重點(diǎn)患者加強(qiáng)口腔護(hù)理提供依據(jù)，同時(shí)評(píng)估口腔護(hù)理的療效。既有的研究中，將牙菌斑、炎癥、唾液量、出血、念珠菌病、膿性分泌物、牙垢、牙色素、齲齒、化膿及唾液腺分泌狀況確定為評(píng)分內(nèi)容，認(rèn)為對(duì)這些情況的認(rèn)定能夠評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)效果。同時(shí)，研究表明免疫成分分析、唾液腺分泌量測(cè)定和分泌物培養(yǎng)等方法能夠輔助評(píng)判患者的口腔衛(wèi)生狀況，為評(píng)價(jià)結(jié)果提供準(zhǔn)確的依據(jù)。但是我們需要注意的是，很多指標(biāo)互相之間存在一定的因果關(guān)系，因此對(duì)上述全部指標(biāo)的測(cè)算存在重復(fù)性，還需要臨床上循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步驗(yàn)證和探索。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，雖然隨著近些年業(yè)內(nèi)的不斷呼吁和知識(shí)的推廣，已經(jīng)有越來越多的人開始關(guān)注口腔護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)口氣管插管患者的作用，但是目前依然缺乏足夠的規(guī)章制度及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)對(duì)此提供強(qiáng)有力的依據(jù)。臨床上對(duì)口腔護(hù)理方案、護(hù)理頻次、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的研究也有待進(jìn)一步深化，應(yīng)當(dāng)不斷努力和改善，優(yōu)化操作流程、提升護(hù)理質(zhì)量，從而促進(jìn)患者的康復(fù)過程和醫(yī)院的整體發(fā)展。