基層醫院三維指導下射頻消融治療心律失常95例臨床分析

錢劍峰，劉慶軍

(昆山市中醫醫院心內科，江蘇 昆山 215300)

既往心律失常射頻消融(RFCA)治療是在二維X線指導下，電生理醫師培養時間長，需要扎實的電生理知識，借助二維X線影像在心腔內完成，總體操作風險較大，較少在基層醫院開展。近年來隨著三維標測技術的發展，可以模擬心臟的三維空間結構，明確房室的電激動順序等信息，多體位明確導管的位置，有利于導管的操作和消融靶點的確定，三維指導下射頻消融成為房室心律失常最有效的治療方法[1]。本研究通過對2015—2017年在昆山市中醫醫院行三維指導下射頻消融治療的95例心律失常患者的臨床資料進行回顧分析，探討三維指導下消融治療心律失常在基層醫院開展的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

95例心律失常患者，男45例，女50例，年齡21～73歲，其中室上性心動過速40例，陣發性房顫21例，流出道室性早搏30例，左室特發性室速4例。

1.2 患者選擇標準

室上性心動過速：患者有呈突發突止窄QRS心動過速(QRS寬度<120 ms)心電圖或心電圖呈預激表現。陣發性房顫：排除繼發性房顫，左房直徑<40 mm，經食道超聲心動圖排除左房及左心耳血栓。流出道室性早搏：選擇下壁導聯呈R型，提示流出道起源室性早搏，患者室性早搏計數>10 000 次·24 h-1，或大于竇性總心搏10%，既往抗心律失常藥物治療癥狀改善不明顯。左室特發性室速：心動過速發作時QRS寬度大于120 ms，V1導聯呈rsR型，下壁導聯呈rS型。

1.3 治療方法

所有患者均簽署手術知情同意書，手術由成熟電生理醫師完成。常規放置希氏束，右室心尖，冠狀竇電極。1)室上性心動過速：先行心內電生理檢查，確定心動過速機制，消融導管重建三維三尖瓣環或二尖瓣環，標出希氏束。顯性旁道在竇性心律下標出心室最早激動點；隱匿性旁道在心室起搏下標出最早心房激動點；房室結雙徑路則行慢徑改良治療[2]。2)陣發性房顫：行房間隔穿刺后，肺靜脈造影后行左房三維解剖重建，環肺靜脈依次放電消融，每點消融約20～30 s至局部心房電位振幅下降80%以上或振幅等于或小于0.5 mV。終點為同側肺靜脈電位完全消失或左心房-肺靜脈傳導雙向阻滯，且至少30 min無恢復[3]。3)流出道室性早搏：穿刺股靜脈或動脈后行右室流出道或左室流出道三維建模。激動標測最早激動點，心內雙極電圖較體表心電圖QRS波提前≥20 ms，單極心內電圖呈QS形則確定為消融靶點，冷鹽水灌注消融，終點為消融后室性早搏消失，靜脈滴注異丙腎上腺素以及右心室程控刺激不能誘發室性早搏[4]。4)左室特發性室速：在室速誘發的情況下，標測到最早局部心室活動比QRS波提前≥25 ms或P電位，在室速不能誘發的病例行竇性心律下標測P電位與起搏標測相結合[5]。

2 結果

2.1 手術效果

室上性心動過速40例，術中誘發房室折返性心動過速(AVRT)20例，其中左側旁道16例(前側壁3例、側壁5例、后側壁6例、后間隔2例)、右側旁道4例(前側壁2例、后側壁1例、后間隔1例)；房室結折返性心動過速(AVNRT)19例，其中慢-快型17例，慢-慢型2例；1例術中未能誘發。2例患者分別于術后1個月及半年復發，復發率為5.1%(2/39)，再次消融后成功。室上性心動過速消融一次成功率為92.5%(37/40)。

陣發性房顫21例，均環肺靜脈消融成功；術后平均隨訪1年，5例復發，復發率為23.81%(5/21)。陣發性房顫消融一次成功率為76.19%(16/21)。

流出道室性早搏30例，術中誘發右室流出道室性早搏20例，起源右室流出道間隔部8例、游離壁12例；左室流出道室性早搏9例，起源左室主動脈瓣上5例、主動脈瓣下4例；1例術中未能誘發，未能行手術治療。2例患者于術后3個月及半年復發，復發率為6.4%(2/29),再次消融后成功。流出道室性早搏消融一次成功率為90.0%(27/30)。

左室特發性室速4例，術中證實左后分支室速3例，左后乳頭肌室速1例，均術中誘發，消融成功。左室特發性室速消融一次成功率為100.0%(4/4)。

2.2 手術并發癥

1例AVNRT患者行慢徑改良時出現短暫性Ⅲ度房室傳導阻滯，經地塞米松治療后2 h恢復。2例房顫患者行左上肺靜脈消融時出現嚴重迷走神經反射，立即停止消融后心室率逐漸恢復，而后在關注心室率情況下，行短時間、間斷消融，未再有嚴重迷走反射出現。1例室性早搏患者術后股動脈穿刺處血腫。無死亡病例及心包填塞發生。

3 討論

RFCA是目前心律失常治療的首選治療方法。由于心律失常的電生理復雜機制，需要借助二維X線影像，多根導管的放置、操作及識別并判斷腔內電圖等造成成熟電生理醫生漫長的成長曲線，既往基層醫院很少開展RFCA治療。

Carto 3是新一代心臟電解剖標測系統[6]，能夠影像化快速建模，模擬心臟解剖結構，標記心腔內重要解剖部位；磁電雙定位可增加導管的可視性，增加導管的精確定位；心臟雙體位投照圖像，實時顯示導管空間位置，標記有效消融靶點，使心律失常的RFCA治療進入了一新時代[7]。同時隨著壓力導管的應用，其可以直接顯示導管頭端與組織的接觸壓力，壓力數據會被整合顯示到Carto 3系統顯示器上，電生理醫生可以根據實時顯示的壓力變化來操控導管，大大提高了操控導管的安全性[8]，同時通過壓力判斷貼靠程度，減少無效消融，提高了消融的有效性[9]。

本院為基層醫院，既往有二維X線下的射頻消融治療室上性心動過速的經驗，引進Carto 3三維標測系統及壓力導管后，通過努力學習并掌握三維標測技術及電生理知識，在上級醫院醫師指導下，首先開展三維指導下室上性心動過速消融，逐漸擴展到陣發性房顫、流出道室早及特發性室速患者。本研究結果顯示，三維指導下的室上性心動過速的消融成功率為92.5%,陣發性房顫消融成功率為76.19%，流出道室性早搏消融成功率為90.0%,左室特發性室速消融成功率為100.0%，和國內大中心消融成功率類似。

選擇擴展到陣發性房顫、流出道室性早搏及特發性室速患者的原因為：1)陣發性房顫患者病程一般都較短，心房纖維化一般都較輕，患者平均年齡較低，耐受性好，手術成功率高。2)流出道室早及特發性室速，心電圖較容易辨別，患者容易選擇，同時手術成功率高[4,10]。

本組l例雙徑路行慢徑改良時出現短暫性Ⅲ度房室傳導阻滯，分析可能在心動過速下放電，損傷希氏束有關，經地塞米松治療后完全恢復正常[11]，吸取教訓后，在竇性心律下消融，關注房室傳導，再沒有出現此類并發癥。陣發性房顫消融左上肺靜脈時出現2例嚴重迷走反射，最長RR間期達4.3 s，可能與左上肺自主神經節在消融中損傷有關[12]。此后在左上肺靜脈頂部消融時，關注心室率情況，出現緩慢心律失常時，短時間、間斷消融，避免類似情況發生。室早及特發性室速消融過程中未有嚴重并發癥，但術后有1例出現股動脈穿刺處血腫，予臥床休息后血腫吸收。未有心包填塞及死亡病例。

本院雖為基層醫院，自2015年開展三維指導下RFCA治療以來，手術成功率高，復發率低。現總結有以下幾點體會：1)要培養專業電生理醫師。醫師對基礎心臟電生理知識及腔內電圖要理解透徹；熟悉二維及三維心臟影像；開展初期，建議在上級醫院醫師指導下。2)選擇合適的患者。按照指南以最佳適應證為準則，避免選擇高難度患者。3)依靠最新的技術。在三維標測圖上結合電激動圖、電壓圖和電傳導圖，心律失常的機制更加清楚直觀，使初學者更易掌握。壓力導管的應用，能夠反映導管末端壓力的大小及方向，提高消融的安全性及有效性。4)嚴格規范手術操作。穿刺按照規范流程，導管操作時要溫柔，控制消融溫度及時間，消融時固定好導管位置，密切注意患者的主訴。雖然RFCA術并發癥少，但一旦并發心包填塞、永久性房室傳導阻滯，則可能引起不必要的醫患糾紛及嚴重后果。

總之，RFCA術是根治心律失常的一項有效方法，手術成功率高，并發癥少。本院95例心律失常經RFCA取得了滿意的治療效果，在進行充分的醫護人員培訓和良好設備的基礎上，選擇合適的病例，嚴格正規操作，在基層醫院開展也是安全可行的。