帕金森病的康復治療

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種隱匿起病、緩慢進展的神經系統變性疾病,常見于中老年人。我國65歲以上人群PD患病率與歐美國家相似,為1700/10萬,且隨年齡增加而逐漸上升。PD發病年齡平均約為55歲,男性高于女性。臨床上以靜止性震顫、肌肉強直、運動遲緩和姿勢平衡障礙為主要特征。此外,非運動癥狀也十分常見和重要,主要表現為感覺障礙、精神和認知障礙以及二便異常等自主神經功能障礙。

PD的治療通常以藥物治療為主,手術治療為輔,但兩者均只能改善PD癥狀。因此,治療不應僅僅著重于當下,還應長期管理,讓病人最大程度受益。目前研究表明,康復治療能夠改善PD病人的運動癥狀和非運動癥狀,延緩病情的發展,明顯提高病人的生活質量,在PD的治療中具有重要意義。本文擬對PD的康復治療進行簡要概述。

1 運動癥狀的康復治療

1.1 物理治療 PD病人通常具有明顯的運動行為癥狀:面部表情缺乏、動作緩慢、步態慌張、靜止性震顫等。針對這類運動功能障礙的物理治療主要包括一般耐力訓練、阻力訓練、平衡能力訓練、步態訓練、心理干預和放松訓練,以及其他新型手段,例如機器人康復訓練、虛擬現實訓練、舞蹈與太極等。

一般耐力訓練和阻力訓練能夠增強PD病人的運動耐受性,改善身體機能,增強免疫力。張君等[1]對200例PD住院病人進行隨機對照試驗,結果顯示:采用康復訓練干預(身體放松練習、面部康復訓練、頭頸部康復訓練、肢體康復訓練、姿勢和步態的康復訓練)1年可以明顯改善肢體運動功能,提高生活自理能力。Ni 等[2]對老年病人進行力量訓練與高速瑜伽訓練,發現瑜伽中的靜態姿勢可改善病人平衡功能,提高姿勢的穩定性,2種訓練都能提高腿部肌肉力量,改善平衡功能和步態。

有關改善PD病人平衡能力的研究有很多。有研究對40例PD病人進行隨機對照試驗,研究緩慢下蹲式康復訓練對PD病人下肢運動功能障礙是否具有改善作用。結果顯示,采用緩慢下蹲式康復訓練的病人治療后運動功能、平衡功能和行走能力均優于對照組[3]。

劉志紅等[4]對PD病人運用 Synapsys 靜動態平衡儀進行康復訓練,并采用三維步態分析系統進行研究后認為,利用動態平衡系統聯合護理干預對PD病人的姿態及步態平衡有積極的作用,能有效提高病人的平衡能力和生活質量,但仍需長期隨訪研究。于小明等[5]對21例PD病人采用Biodex 動靜態平衡測試和訓練系統治療6周后發現,研究組的動態平衡整體、向前、向左、向右、向前左和向前右的Berg評分均較治療前顯著改善,且比對照組改善程度更明顯。提示此法的應用能夠提高PD病人的整體平衡和協調能力。

另有研究表明,雙側經顱直流電刺激對于PD病人來說是一種安全、有效的方法,可以幫助病人應對害怕跌倒的挑戰,改善平衡功能[6]。Mollinedo-Cardalda等[7]對PD病人進行了馬特普拉提訓練計劃,結果顯示此種訓練可能會改善病人動態平衡,使下肢力量增強,但在訓練停止后,這種改善并不是永久性的。Ferraz等[8]通過一項隨機對照單盲試驗研究功能訓練、自行車運動和運動游戲對老年PD病人行走能力的影響,結果認為8周運動游戲可顯著提高老年PD病人的步行能力,并且3種訓練方式都可對參與者的行走能力和平衡功能產生有意義的影響。

近年來,諸多研究結果展示了步歌康復訓練在PD病人步態障礙中的作用,與傳統PD步態訓練方法不同,步歌訓練系統需要醫生及治療師通過實時反饋得到的病人相關數據(步長、步頻、步速等)進行分析,從而制定適當的訓練計劃,達到增強步態運動和控制自動性的目的,同時使病人具有較好的依從性,增強其步行能力[9]。此外,舞動治療不僅可改善PD病人的步態和平衡功能,同時對認知障礙也有積極的作用,能夠改善病人心理障礙,提高生活質量。舞動PD項目在我國某些地區有所開展,收獲了積極的效果[10]。

韓婷婷等[11]通過對早期PD病人進行視覺反饋平衡訓練結合常規康復訓練,訓練前后采用Berg平衡量表和Pro-kin平衡訓練儀對病人的平衡功能進行評定,結果發現觀察組的Berg評分較對照組提高更明顯,且觀察組的睜、閉眼長度及面積的減小程度較對照組更加明顯,提示將視覺反饋平衡訓練與常規康復治療相結合能顯著改善PD病人的平衡能力。

Studer等[12]對206例中晚期PD病人進行機動醫療跑步機訓練研究,指出跑步機訓練是一種安全可行的方法,對晚期PD病人的步態產生積極影響。有學者指出,跑步機加虛擬現實訓練可以改善病人的復雜步行能力,增強PD病人復雜挑戰性條件下的步態、注意力和記憶力[13]。應用虛擬現實軟件或便攜式虛擬現實眼鏡能夠改善病人的認知功能和凍結步態,但目前應用于PD的康復治療的虛擬現實設備較少,仍處于臨床試驗階段。Terrens等[14]對水療法做了簡要概述,稱其對PD病人的運動能力的療效是有限的,且有一定風險,可能損害呼吸和心臟系統,跌倒風險也可能會增加。

PD的物理治療方法多種多樣,盡管越來越多的證據表明,物理治療能夠改善PD病人運動功能,但想達到長期的康復治療效果還需充分的隨訪調查和深入研究。

1.2 作業治療 為了改善PD病人上肢靈活性,提高病人日常生活活動能力,醫師需要對病人的上肢功能和肌力,以及日常生活活動能力進行評價分析,為病人制定個性化的訓練計劃。崔立玲等[15]對40例Hoehn-Yahr Ⅱ～Ⅲ期的PD病人進行隨機對照試驗,觀察組在基礎治療與作業治療的基礎上加用Valpar訓練系統,作業治療師根據其特點選用7個小盒(VCWS-1機械小工具盒、VCWS-2 大小辨別能力盒、VCWS-3數字分類訓練盒、VCWS-4上肢活動能力訓練盒、VCWS-6獨立工作能力訓練盒、VCWS-9全身活動能力訓練盒)對其進行一對一康復訓練,結果顯示Valpar訓練系統不僅對PD病人的運動癥狀有改善作用,而且對病人的認知、焦慮及抑郁等非運動癥狀也有積極影響。此外,針對PD病人上肢運動障礙,Nozaki等[16]比較了丘腦底核深部腦電刺激(STN-DBS)與多巴胺能藥物治療PD病人上肢靈活性和緩慢運動障礙的療效,證明STN-DBS在提高上肢靈活性方面有積極的效果。但由于樣本量小,此研究仍存在局限性。

1.3 言語治療 PD病人因其運動功能受損還會出現言語癥狀,導致聲音和呼吸的紊亂,引起聲音強度降低、音調降低、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀,影響病人日常生活和心理狀態。歌唱療法是一種有益的治療方法,通過系統的聲樂訓練,可改善和維持病人聲帶功能和呼吸壓力,提高病人整體生活質量[17]。呼吸肌力訓練可改善言語呼吸功能,使老年人肺活量增加,減少肺部并發癥[18]。陳艷紅等[19]在基礎訓練和攝食訓練的基礎上,醫師指導病人進行門德爾松手法康復訓練,1個月為1個療程,結果顯示治療組吞咽功能改善更加明顯,說明門德爾松手法配合康復訓練可以有效改善病人的吞咽障礙。

2 非運動癥狀的康復治療

2.1 認知功能障礙 認知功能障礙常見于晚期PD病人,約15%～30%可發生認知障礙乃至癡呆,以及幻覺。Walton等[20]對PD認知訓練的框架、機制、作用等進行了詳細介紹與研究,為已經面臨認知功能消退的病人或希望預防PD的病人提供了一種獨特而有效的輔助治療方法。認知功能鍛煉作為一種新興的康復治療手段,通過診斷性訓練能夠改善病人認知功能,有效緩解癡呆癥狀[21]。Maggio等[22]對20例PD病人進行隨機對照試驗,顯示BTS-Nirvana(BTS-N)系統虛擬現實訓練在病人行為恢復和認知功能方面與傳統方法相比,有明顯的優勢。

2.2 情緒和睡眠障礙 由睡眠障礙引起PD的病人,由于抑郁等精神神經并發癥,有較高的患精神障礙的風險。因此,在進行PD常規治療的同時,心理疏導同樣不可或缺。此外,Michels等[23]探討了舞蹈治療在心理和生理方面的作用,它能伸展和鞏固肌肉,增加身體靈活性并維持病人的平衡,還可改善抑郁和生活質量。雙側經顱直流電刺激作為一種無創腦刺激技術,有潛在的治療作用,可改善病人睡眠質量和生活質量,降低抑郁水平[24]。

3 中醫治療

中藥或針灸作為輔助手段對改善PD的癥狀也可起到一定的作用。曹旸等[25]對肝腎不足型PD病人進行西藥治療的同時,加用中藥補益肝腎湯,結果顯示治療組病人的睡眠質量明顯提高,日常生活能力得到改善,指出中藥補益肝腎湯對于肝腎不足型PD病人的睡眠障礙有一定的益處,值得臨床應用。針刺療法[26]作為PD治療中的一種輔助手段也有積極作用,具有安全性。顫三針主要針對以震顫為主要表現的PD病人,其聯合康復訓練或聯合口服小劑量多巴絲肼片運用于早期PD,能顯著改善病人運動功能及平衡功能方面的癥狀[27]。

4 小結

PD是一種慢性進展性疾病,無法治愈。康復治療能夠延緩病人病情發展,是一種重要的輔助治療手段,在治療過程中應當引起重視。常規治療模式結合康復訓練被越來越多的研究證明確實存在積極的影響。但部分研究存在隨訪不完善、樣本量少的問題,故應進行更加完善的研究為PD的康復治療提供更準確的依據。