吲哚菁綠近紅外熒光成像用于肝外膽道造影的可行性探討＊

王國興，陳 煒，鄭曉華，冷 凱，曾鵬飛，杜 超

［作者單位］563002貴州遵義，遵義醫學院第三附屬醫院（王國興，陳煒，鄭曉華，冷凱，曾鵬飛，杜超）

醫源性膽管損傷是肝膽外科手術時造成的膽管損傷，尤以肝外膽道的損傷多見［1］。隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展，醫源性膽道損傷逐漸呈上升趨勢。造成醫源性膽管損傷的原因很多，其中手術醫師沒有正確判斷肝外膽道的關系，盲目操作引致占絕大多數。而術中膽道造影對于正確判斷膽道解剖關系，避免膽道損傷具有非常重要的作用［2］。目前常用的術中膽道造影是床旁X線膽管造影，但其屬于有創檢查，需要專業技術人員進行操作，并有射線暴露的風險［3］。筆者將吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）近紅外線熒光成像技術應用于術中肝外膽道造影，探討其可行性和臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年3月—2018年2月于筆者所在醫院行開腹膽囊切除術臨時需術中肝外膽道造影的患者51例列入研究對象。研究嚴格遵循倫理要求及獲得患者家屬知情同意。納入標準：（1）術中發現明顯炎癥，肝外膽道關系不明者；（2）術中發現膽道解剖變異，無法正確辨認者；（3）術中不能明確是否膽道損傷者；（4）術前影像資料提示肝外膽道關系復雜者。排除標準：（1）對該制劑有過敏史者；（2）有碘過敏史者（該制劑含碘，故有引起碘過敏的可能）；（3）嚴重肝臟損害者。

1.2 分組 根據造影方式不同，分為ICG組和X線組。ICG組23例，行吲哚菁綠近紅外線熒光成像；X線組28例，行床旁X線膽管造影。

1.3 造影方法 （1）X線組。造影設備為C臂X光機（骨科手術設備），造影劑選用碘海醇注射液（50 ml∶15 g）。 方法：①15 例從膽囊管切口處插入造影管，再注入造影劑；②8例未解剖出膽囊管，但可以解剖出膽總管，因此用10 ml空針穿刺入膽總管，抽出膽汁后排空氣體后注入造影劑；③5例無法解剖出膽囊管和膽總管，無法注入造影劑，造影失敗。（2）ICG組。造影設備為近紅外線熒光成像系統，試劑為注射用吲哚菁綠（25 mg）。方法：①患者先行吲哚菁綠皮試，觀察有無紅暈；②配制吲哚菁綠溶液，以滅菌注射用水將吲哚菁綠稀釋成5 mg/ml的吲哚菁綠注射液；③術前10 min吲哚菁綠注射液以0.5 mg/kg的劑量自肘靜脈注入，一般在10 s注完。近紅外線成像系統開機后，將探頭置于手術視野上方約20 cm處，然后通過近紅外線熒光成像系統的顯示器觀察肝外膽道的熒光變化。23例全部顯像成功，成像效果非常好，5～35 min內近紅外熒光成像系統可提供穩定清晰的圖像。

1.4 觀察指標 觀察兩組的造影成功率、造影花費時間、造影準確率和造影安全性。

2 結果

2.1 造影成功率 X線組造影成功率為80%。ICG組全部顯像，成像效果非常好，5～35 min內可提供，穩定清晰的圖像，造影成功率100%。ICG組造影成功率高于X線組。

2.2 造影花費時間 因術中造影大都是臨時決定，無法提前準備，因此X線組造影需要臨時聯系放射科技師，聯系造影設備C臂X光機（因骨科專用，需等待骨科手術間隙），因此花費時間長，造影時間為（67.5±15.5）min。ICG組主要是皮試耽誤時間，造影時間（19.6±5.5）min。ICG組明顯比X線組造影時間短。

2.3 造影準確率 X線組有2例造影提示膽總管有結石，但是術中膽道探查并未發現結石，考慮原因為造影時膽總管內氣泡影響，造影準確率為90%。ICG組未出現造影結果與手術、臨床不符的情況，準確率為100%。

2.4 造影安全性 X線造影屬于有創檢查，造影過程中出現1例膽囊管撕裂、1例膽總管損傷，都需要手術修補，并發癥發生率為10%。ICG組為無創檢查，未出現過敏反應，無造影并發癥發生。X線造影過程中，患者及注射造影劑的手術醫師都存在射線暴露的風險，因此綜合考慮，ICG組安全性優于X線組。

3 討論

近紅外光是指波長在700～2526 nm的電磁波，介于可見光和中紅外光之間［4］。研究表明，近紅外光具有如下特性：（1）生物組織的吸收和散射效應小，有一定的組織穿透力；（2）生物組織在此波段的自體熒光最小，對目標結構的熒光干擾最小；（3）近紅外光不可見，不會影響醫師的手術操作視野；（4）長時間照射對生物組織無損傷作用。基于以上特點，近年來近紅外熒光成像技術被越來越多地被應用于臨床診療中。

吲哚菁綠是一種相對無毒、具有快速肝清除特點的熒光碘化物染料。20世紀70年代開始人們對吲哚菁綠熒光特性有了深入研究，研究證實吲哚菁綠可以用來進行熒光成像。應用于肝臟微小腫瘤的分辨和腫瘤切除后殘余病灶檢測、神經外科術中腦血管成像、移植皮瓣選取和移植后活性的判斷、腫瘤前哨淋巴結定位、淋巴管及淋巴引流成像、消化道重建后吻合口血供評估等方面［5］。在肝外膽道造影時，吲哚菁綠靜脈注射入人體后立刻和血漿蛋白結合，隨血循環迅速分布于全身血管內，選擇性地被肝細胞攝取，又從肝細胞以游離形式排泄到膽汁中。進入膽汁的吲哚菁綠隨即與膽汁內蛋白質結合而具有熒光特性，依次經各級膽管進入膽總管和膽囊，最后進入十二指腸而排出。與膽汁中蛋白質結合的吲哚菁綠進入肝外膽管時，近紅外線熒光成像系統經過處理后形成肝外膽管的熒光圖像。

筆者研究認為，吲哚菁綠近紅外線熒光成像技術相比于傳統X線造影，具有無創安全、簡單易學、造影成功率高的優點，但其也存在局限性：（1）組織透過率僅在10 mm左右，只適用于淺表結構的成像，對于一些炎癥水腫特別重或特別肥胖的患者熒光成像的質量會受到影響。（2）圖像的空間分辨力和對細節的把握性差。（3）目前暫無腹腔鏡可以應用的成像設備，無法在腹腔鏡中應用。