介入栓塞治療外科性腎出血的療效觀察

齊小康, 王業華, 俞俊杰, 杜擁軍, 朱海艷

(江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001)

外科性腎出血常需緊急處理，傳統急診腎探查術具有創傷大、風險高、有再出血及腎切除可能等缺點，選擇常規保守治療的部分患者也可能面臨治療失敗。腎動脈造影檢查及選擇性腎動脈栓塞術在外科性腎出血的治療中已廣泛應用，具有創傷小、簡便、患者易接受、治療效果確切等特點。2013年8月—2019年6月本院通過腎動脈造影及栓塞術診治各種原因導致的外科性腎出血患者74例，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共74例外科性腎出血患者，男50例，女24例，年齡27～87歲，平均58.0歲，其中創傷性腎破裂出血17例，經皮腎鏡碎石或輸尿管鏡碎石術后出血15例，腎部分切除術后出血7例，自發性腎破裂15例，腫瘤及其他血管畸形性出血20例。17例創傷性腎破裂患者的受傷原因主要為交通事故、高處墜落傷、跌傷等，從受傷至行介入診治的時間為傷后3 h～15 d, 合并肝挫傷2例、脾挫傷2例、肋骨骨折3例、眼眶骨折2例、腎上腺血腫1例、肺挫傷及氣胸1例。經皮腎鏡碎石術后腎出血11例，輸尿管鏡碎石術后腎出血4例，經皮腎鏡術后出血表現為血尿或腎造瘺出血等，發生于術后4～15 d, 輸尿管鏡術后出血表現以腰腹部疼痛、血尿為主，發生于術后1～4 d。腎部分切除術后出血患者中, 6例為腹腔鏡手術, 1例為胃癌合并腎腫瘤開放手術，表現為術后血尿加重或引流管引出血性液增多。腫瘤及其他血管畸形性出血表現為無痛性肉眼血尿，可伴有腰腹部疼痛，腫瘤性腎出血17例，其中腎癌13例、腎盂腫瘤4例。自發性腎破裂表現為急性腰腹部疼痛，發病至治療時間為4 h～15 d, 其中腎錯構瘤6例，多囊腎患者1例，尿毒癥患者7例。

1.2 方法

采用局部麻醉下改良Seldinger技術穿刺患者右側股動脈，置入5F Cobra導管于患側或雙側腎動脈行腎動脈造影，根據造影劑的異常表現確定損傷或病變部位及大小，用微導管選擇插入明確責任血管后，根據責任血管直徑在透視下經微導管緩慢注入適量直徑為350～560 μm的明膠海綿顆粒和/或適量微彈簧圈對出血動脈進行栓塞，復查造影見栓塞效果良好，拔出導管，術后穿刺點壓迫止血，繼續予抗感染對癥支持治療。合并可疑肝臟、脾臟等臟器損傷者同時行肝動脈、脾動脈造影，根據有無異常影像進行相應處理。對腫瘤性病灶可用碘化油、無水酒精和明膠海綿顆粒混合物栓塞腫瘤血管，根據情況還可合用奧沙利鉑等藥物灌注化療等。

2 結 果

本組74例患者均順利完成腎動脈造影檢查，行介入栓塞治療69例(93.2%), 其中造影異常表現66例(89.2%), 包括造影劑外溢、動靜脈瘺、動脈瘤或假性動脈瘤、團塊狀腫瘤染色、畸形或異常血管團，根據病變情況選擇適當栓塞劑行介入栓塞治療。8例患者造影未見明顯異常，其中3例患者進行預防性栓塞腎動脈，其余5例未進行栓塞。同時行肝動脈造影2例, 1例為肝轉移病灶行肝動脈栓塞化療，脾動脈造影1例，未見明顯異常出血表現而未行栓塞。

69例介入栓塞治療的患者中, 66例(95.7%)取得了良好效果，表現為腰腹部疼痛、血尿好轉，胃腸功能恢復，血紅蛋白水平升高。3例患者介入治療后出血緩解不明顯或緩解后再次出血，予再次介入栓塞治療，再次介入時間分別為第1次介入術后6、7、18 d, 其中2例為創傷性腎破裂，二次造影分別發現假性動脈瘤及腎動靜脈瘺形成，予再次栓塞。另外1例患者為腹腔鏡腎部分切除術后患者，再次造影未見明顯造影劑外溢征象，行擴大范圍的介入栓塞治療。7例尿毒癥患者介入治療術后出血停止，維持透析平穩。4例腎腫瘤患者在此次住院期間行根治性腎切除術，手術時間在栓塞術后1～14 d。1例合并膀胱積血患者介入栓塞后出血停止，手術當天行膀胱鏡血凝塊清除術。5例造影陰性未行栓塞的患者中, 4例經保守治療后病情好轉，1例血尿未見緩解，最終行膀胱鏡檢查證實為輸尿管開口處出血，經內鏡治療后出血停止。介入治療患者治療后7～12 d復查CT示腎周血腫較前吸收縮小或未見增大，未見腎周感染或積膿。介入術后早期，部分患者可能會出現穿刺區域疼痛、腰部疼痛、惡心、嘔吐、低熱等癥狀，予止痛、止吐及水化治療后可緩解。由于患者病情差異較大，腫瘤性出血患者中不少為姑息性治療，尚有部分腎腫瘤患者在介入治療2～3個月后二期行腎部分切除術，故遠期隨訪結果差異較大，大部分良性病變患者在術后3個月復查示血腫吸收良好，腎功能基本正常。

3 討 論

由外科原因導致的腎出血或需要外科方法治療的腎出血性疾病可以稱之為外科性腎出血，常見原因為暴力損傷、自發性腎破裂、醫源性損傷等。患者臨床表現為腰腹部疼痛、局部腫塊、血尿、血性液引流增多、低血容量性休克等，影像學檢查可見腎裂傷、腎挫傷及腎包膜下血腫或腎周圍血腫，腎盂內積血，甚至腎血管損傷等。由于患者出血原因和損傷輕重程度不同，表現出來的癥狀和體征也會有所不同，故影像學檢查具有重要意義。超聲具有快捷、無損傷等優點，且可在床邊進行檢查，從而能避免重傷患者多次搬動。多排螺旋CT可更準確地了解腎實質損傷的程度和血腫的范圍，確定腎損傷的類型和輕重分級，同時還能發現其余合并性腹部損傷，為患者的臨床治療提供可靠的參考依據[1-2]。

對于外傷導致的腎破裂出血，應根據損傷程度及出血情況的不同，選擇個體化的治療方法[3-4]。開放手術探查的指征包括開放性腎臟創傷，伴有腹腔臟器損傷，或懷疑有腹腔內大出血或彌漫性腹膜炎，腎盂損傷，腎動靜脈損傷等。除此之外的創傷性腎出血，如患者能維持生命體征平穩，可考慮采用非開放手術治療。保守治療相對無創，且對大部分破裂出血較輕的患者有效，因而是最常見的治療方案[3-4], 但部分病例保守治療可能失敗。對于保守治療無效的腎損傷出血患者，腎動脈栓塞治療安全有效，能最大限度降低腎功能損害[5]。本組17例創傷性腎破裂患者僅占本院收治的創傷性腎破裂患者中的少部分，通過介入治療避免了可能的開放手術，最大程度保護了腎單位，其中有4例是保守治療失敗后選擇介入治療取得成功。

腎臟血供豐富，術前腎臟異常的病理性改變、術中腎實質組織的直接損傷、術中腎盂壓力升高、術后腎盂壓力降低等因素，腎結石或輸尿管結石術后、腎部分切除術后出血是患者常見的并發癥[6]。作為醫源性腎出血，腎破裂出血可表現為早期的腎血管損傷出血和遲發性的假性動脈瘤、動靜脈瘺形成導致的出血[7-8]。患者一般表現為明顯的血尿、引流血性液增多、腰腹部疼痛等，嚴重者可有心率加快、血壓下降等休克前期表現，血紅蛋白有進行性下降。介入治療用于此類患者可取得良好效果[7, 9-10], 本組中有22例患者為外科術后腎破裂出血，經造影檢查大部分可見異常征象，介入栓塞治療后出血均停止，故介入栓塞治療可作為此類并發癥的首選治療方式。此外，對于損傷程度相對較重、合并麻醉禁忌證、存在手術高風險因素、家屬不愿開放手術的外科性腎出血患者，介入栓塞治療也可作為其主要治療手段，如腫瘤晚期適合姑息性治療者、高齡患者合并嚴重心肺功能不全者等。對于腎腫瘤較大的患者，術前栓塞腎動脈可以為外科手術創造條件，降低手術難度，并減少出血[11-12]。尿毒癥患者作為一個特殊群體，自發性腎破裂出血時治療比較棘手，急診腎探查手術風險大，保守治療效果可能不佳，腎動脈造影及栓塞治療創傷小、可迅速止血，術后不影響患者透析，對該類患者非常適合[13]。本組病例中有7例尿毒癥腎破裂出血患者，經腎動脈栓塞治療，出血均有效緩解。

腎動脈造影對大部分外科性腎出血可明確出血責任血管，然而本組病例中仍有8例患者無陽性發現，其中1例二次造影發現造影劑外溢征象, 1例后行輸尿管鏡檢查見腎盂黏膜炎性出血, 1例膀胱鏡檢查證實為輸尿管開口出血。有研究[14]指出，該類患者有可能是造影期間因血管痙攣或損傷血管血栓形成表現為陰性，待血管痙攣解除或血栓溶解有再發出血可能，因此對于明確的腎出血性患者，即使造影陰性也可根據患者病情考慮予預防性動脈栓塞，如介入仍然無效，應考慮其他血管或部位出血的可能性。此外，選擇合適的栓塞劑對治療效果有重要影響，目前腎動脈介入治療最常用的為固體栓塞劑，如明膠海綿、微彈簧圈、PVA顆粒等。明膠海綿屬蛋白基質海綿，具有可壓縮性，易注射，無抗原性，能快速形成血栓，對小動脈效果較好，吸收后血管再通對組織的損傷降到最低。微彈簧圈和PVA顆粒作為永久性的栓塞材料，前者適用于較大的血管，后者適合超選擇性栓塞治療時。由于栓塞后局部組織缺血梗死，患者可出現不同程度的副反應，一般經對癥治療后可緩解。對于腫瘤病灶，還可選擇合用相應化療藥物灌注，如碘化油、無水酒精，達到迅速止血、控制腫瘤生長的作用。

無論是外傷性腎破裂還是自發性腎破裂或外科術后腎出血，介入栓塞治療對大多數患者可取得良好效果，能縮短術后住院時間，盡可能地保護腎單位，故對合適病例可作為首要考慮的治療方法，此外對部分失去手術時機或開放手術風險極高的患者也不失為一種有效的治療手段。有報道[15]指出, 2年隨訪結果顯示腎出血急診介入栓塞治療的總體有效率為95.18%, 且患者沒有嚴重的并發癥，與本研究患者效果相當。患者術后應接受出院后健康教育及必要的隨訪，觀察血腫吸收情況及對腎功能的影響，尤其是自發性腎破裂的患者可能存在病理性腎臟病變，如腎癌、錯構瘤、腎囊腫等，應待血腫吸收后復查增強CT進一步明確患者病情，必要時進行手術治療，防止再出血或惡性疾病漏診。