單孔法胸腔鏡下T3/T4胸交感神經鏈切斷術治療原發性手汗癥27例的效果觀察

盧雙喜, 陸世春, 束余聲

(揚州大學臨床醫學院 江蘇省蘇北人民醫院 胸心外科, 江蘇 揚州, 225000)

原發性手汗癥是指發生于手掌的過多出汗，常伴有身體其他部位出汗，如足底、腋窩、顏面部等。在興奮、緊張、運動、高溫等應激條件下更易發生，嚴重影響生活。目前，原發性手汗癥發病原因尚不明確，多數學者認為交感神經興奮性增加與之相關，而治療方法主要包括藥物治療(如氯化鋁、肉毒毒素、乙醛等)、離子電滲透療法、營養治療和手術治療等。非手術治療簡單方便，患者容易接受，但病情易反復，需要多次治療。胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術(ETS)具有創傷小、恢復快、手術成功率高、術后復發率低等優點，在臨床上應用也越來越廣泛[1]。本研究采用單孔法胸腔鏡下T3/T4胸交感神經鏈切斷術治療27例原發性手汗癥患者，取得了良好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年7月原發性手汗癥患者27例，男18例，女9例，年齡16～43歲，平均22.7歲; 主要表現為雙側手掌出汗增多，部分患者伴有腋窩、足底多汗，在情緒激動或焦慮時明顯加重; 其中單純手汗22例(81.4%), 伴腋窩多汗1例(3.7%), 同時伴腋部及足部多汗4例(14.8%)。參照2004年美國皮膚病協會制定的診斷標準，即無明顯誘因，肉眼可見汗腺分泌亢進持續6個月以上，并符合以下至少2項即可診斷: ① 出汗部位雙側對稱; ② 1周發作1次以上; ③ 發病年齡<25歲; ④ 有陽性家族史; ⑤ 睡眠時無多汗; ⑥ 影響日常的工作生活。原發性手汗癥依據Lai分級標準[2], 其中輕度5例(手掌皮膚潮濕)，中度19例(出汗時濕透單只手帕)，重度3例(出汗時汗液呈滴珠狀)。有家族遺傳史3例(11.1%)。完善相關術前檢查，如胸部CT、心電圖、血常規、甲狀腺功能檢查等。排除糖尿病、甲亢、結核等導致繼發性多汗可能。外科手術適應證: 明確診斷的中、重度手汗癥; 給患者日常生活工作等帶來嚴重影響; 患者手術意愿強烈。兒童患者≥12歲行手術治療，對于繼發性多汗、嚴重心動過緩、胸膜粘連和胸腔既往手術史的患者視為相對禁忌證，對于其他不宜行外科手術治療的患者不施行手術。

1.2 手術方法

患者行全麻、雙腔氣管插管、單肺通氣，術中監測血壓、心率、血氧飽和度和掌溫變化。患者取45 ° 斜坡半坐仰臥位，上臂外展與胸壁呈90 ° 并固定于手架上，暴露雙側腋窩及側胸壁。分別取左、右側腋前線第3肋間，分層切開，皮膚切口約1 cm, 鈍性分離進入胸腔，先置入10 mm Trocar, 然后在同一位置使用直徑為5 mm的30 °胸腔鏡以及3 mm的電凝鉤，探查有無胸膜粘連，在脊柱旁肋骨小頭前方辨認胸交感神經鏈，準確找到 T4、T3胸交感神經節位置。首先選擇右側T4切斷，電鉤于T4平面切斷交感神經干并沿肋骨向外側燒灼約2.0 cm切斷其分支(可能存在的Kuntz神經纖維束), 10 min后若患者手掌溫度上升1～2 ℃或更高，手掌轉為干燥、紅潤，視為手術有效; 若10 min內溫度上升不超過1 ℃, 則加做T3切斷。同樣的方法處理左側。術畢仔細檢查術野，查無活動性出血后，于手術切口位置放置胸管2根。

1.3 療效評價

術后患者雙側掌溫較術前升高1～2 ℃或更高且持續干燥1周以上視為有效，掌溫較術前增加<1 ℃且仍潮濕者視為無效。隨訪內容為: 術后手汗情況，是否復發以及復發的時間、程度、加重或緩解的因素，術后足汗、腋汗情況，術后代償性多汗(CH)情況，以及其他并發癥等。CH按參照Licht等[3]標準分為輕、中、重3級。輕度: 出汗量少，患者無不適感; 中度: 汗液匯成滴，患者可耐受; 重度: 汗液滴瀝流淌，患者難以接受甚至后悔接受手術。

2 結 果

27例患者均在胸腔鏡下完成ETS, 其中3例行T3切斷, 16例行T4切斷, 8例行T3+T4切斷。術后當天，患者手多汗均消失，腋汗、足汗情況也獲得一定改善。27例患者術后無1例出現雙手濕冷，均能正常工作、學習，無復發情況，對手術療效滿意。手術時間40～70 min, 平均(50.0±9.1) min, 術中出血量1～10 mL, 平均(5.0±2.5) mL, 無1例因難以控制的大出血中轉開胸，術后掌溫升高1.1～1.8 ℃, 平均(1.3±0.2) ℃, 有效率100.0%。3例患者術后5～6 d出現CH, 7～14 d后均能緩解，其中輕度 2例，中度1例，代償部位主要是顏面部及前胸部，當氣溫升高或進食辛辣等食物時更容易導致出汗。術后1～2 d拔除胸管, 1例患者合并胸腔粘連，術后第8天拔除胸管。平均住院費用9 800元。無手術死亡、切口感染、血胸、心臟驟停和Horner綜合征等并發癥發生，術后氣胸患者1例，經對癥處理好轉出院。

3 討 論

手汗癥具體病因尚不明確，一般認為與交感神經功能紊亂有關。原發性手汗癥在不同地區、不同人種中均有所不同。美國原發性手汗癥的發病率為2.8%, 中國青少年原發性手汗癥也比較常見。一項針對揚州地區青少年人群中原發性手汗癥調查[4]顯示，手汗癥患者發病率為3.4%, 首次發病年齡主要集中于10～20 歲，并且具有明顯的遺傳傾向。傳統的非手術治療效果欠佳, ETS已成為手汗癥的標準治療手段。

3.1 手術節段的選擇

胸交感神經鏈的準確定位和切斷是保證手術效果和減少術后并發癥的關鍵。手掌汗腺主要受交感神經(T1～L5)支配，理論上切斷T1～L5就能有效地治療手汗癥[5], 臨床上T1～T4胸交感神經鏈切斷均有報告。楊劼等[6]報道, T2切斷、T3切斷、T4切斷、T2～T3切斷、T3～T4切斷、T2～T4切斷等方法，均可有效治療手汗癥。Yoon等[7-8]比較T3切斷術與T2+T3切斷術在治療原發性手汗癥中的效果，發現T3切斷 (16.7%)術后CH發生率低于T2+T3切斷(45.8%), 選擇性T3切除是治療原發性手汗癥的首選方法。目前，國內主張行T3或T4單節段切斷術加旁路神經燒灼，不提倡多段切斷[9], 但是對于選擇T3或T4切斷卻各有喜好，兩種方式均是手汗癥的有效治療方法，只是各有特點[10]。一般認為, T3切斷術后手掌更干一些，但CH發生率更高一些，也稍嚴重一些; T4切斷術后CH明顯減少，但是部分患者手掌會稍有潮濕。Kuntz纖維可以不經過上段神經節而直接進入臂叢神經，因此必須同時切斷交感神經節同側的Kuntz纖維[11]。劉彥國等[10-12]比較T3切斷和T4切斷在原發性手汗癥中的治療效果及術后CH的情況，發現T4切斷術后CH發生率更低，更值得推薦。

3.2 術中操作

胸腔鏡手術的方式主要有單孔法、雙孔法和三孔法，本組病例全部采用胸腔鏡與電鉤共用一孔。一般來說，單孔操作術后疼痛程度較兩孔法、三孔法輕，住院時間短，并且治療效果與其他方式相當[2, 13], 但是對術者手術技能要求較高，操作時須小心謹慎。術中采用雙腔氣管插管單肺通氣，有利于手術野顯露和對肺通氣的掌控。作者的經驗是: 在同一切口位置內置入電鉤和胸腔鏡進行操作，在手術的過程中，用電鉤準確找到第1肋，交感神經干呈白色條索狀，根據需要決定切斷交感神經節的部位和范圍。操作時緊靠神經鏈分離，電凝范圍不宜過大，以免損傷其他節段交感神經。先切斷T4交感神經節，并沿肋骨表面向外側延伸2～3 cm電凝灼斷Kuntz神經纖維。術中監測溫度的變化, 10 min后若手掌皮溫上升<1 ℃, 則加做T3交感神經節及Kuntz神經纖維切斷，能夠有效減少術后復發。若掌溫始終不升，手掌仍濕冷，則需仔細檢查神經是否完全離斷，或考慮是否有神經旁路存在。本組患者有幾例在行交感神經節切斷時發現T4交感神經節附近有奇靜脈的分支，為了避免損傷出血選擇性切斷T3交感神經節。

3.3 術后并發癥的預防

CH是ETS術后最常見的并發癥[14-16], 發生率高達67.0%～85.0%, 具體的發生機制仍不清楚，可能是由于手術改變了交感神經緊張性，破壞了交感神經與中樞之間的聯系所致，也可能與肥胖、交感神經鏈切斷的水平等多種因素有關[17-18]。一般隨時間推移，絕大部分CH會逐漸減輕甚至消失。本組3例患者出現輕、中度CH, 經過一段時間隨訪均能自愈，對患者生活質量影響不大。本組患者雖未發生嚴重CH, 但是術后嚴重CH往往給患者造成很大困擾，術前談話應知情告知。Horner綜合征是ETS術后最嚴重的并發癥，主要是由于術中誤損傷星狀神經節引起，常與術中第2肋的定位錯誤有關。一般胸膜頂最高能見到的常為第2肋，而第1肋與其表面的星狀神經節常常被黃色脂肪組織所覆蓋，術中有時難以確定，尤其是瘦長型或肥胖型的患者。本組無1例Horner綜合征發生。術中大出血、心臟驟停等并發癥文獻報告很少發生。

綜上所述，原發性手汗癥的治療方式有許多種，但是胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術仍然是目前公認的治療原發性手汗癥最為有效的方法。在嚴格掌握手術的適應證和禁忌證的前提下，采用單孔法胸腔鏡下T3/T4胸交感神經鏈切斷術治療原發性手汗癥經濟、安全、有效，患者預后效果好。