超聲引導下不同置管長度連續股神經阻滯對老年膝關節周圍骨折術后鎮痛效果的影響

祝義軍, 殷 勇, 冉 國, 鮑 楊, 賀廣寶

(上海市嘉定區中心醫院, 1. 麻醉科; 2. 骨科, 上海, 201899)

膝關節周圍骨折包括股骨遠端、髕骨和脛骨平臺骨折[1], 是老年人常見的下肢骨折類型。連續股神經阻滯可用于膝部手術的術后鎮痛，其嗜睡、惡心、嘔吐、低血壓、尿潴留等不良反應發生率較靜脈鎮痛與硬膜外鎮痛更低[2]。在臨床實際工作中，連續股神經阻滯用于術后鎮痛時的鎮痛效果差強人意，推測是因為盲探置管中導管可能彎曲、打折而偏離股神經導致的[3]。本研究在超聲引導下沿股神經表面置入不同長度的導管(2、10 cm), 連續輸注相同濃度和容量的局麻藥用于老年人膝關節周圍骨折內固定術后鎮痛，比較鎮痛效果和不良反應發生率，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年8月本院收治的擇期行初次單側膝關節周圍骨折術老年患者80例，其中股骨下端骨折11例，脛骨平臺骨折15例，髕骨骨折54例; 男48例，女32 例，年齡65～80歲; 美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準: 不宜進行股神經阻滯者，如局部麻醉藥過敏者、穿刺部位感染傷口、凝血功能障礙者; 非首次手術、糖尿病周圍神經病變、中樞神經系統疾病及嚴重心腦血管疾病者; 嚴重精神疾病不能配合或不同意用鎮痛泵者。本研究經本院的醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。將所有患者隨機分為A組(超聲引導下連續股神經阻滯組置管2 cm)與B組(超聲引導下連續股神經阻滯組置管10 cm), 每組40例。

1.2 麻醉與股神經置管方法

由2名高年資主治醫師負責所有入組患者的股神經置管鎮痛操作。術前1 d, 指導患者使用視覺模擬疼痛(VAS)評分尺以及鎮痛泵。患者術前禁食8 h、禁飲4 h, 無術前用藥及補液。所有患者入手術室后，鼻導管吸氧，流量為2 L/min, 開放外周靜脈，輸入平衡液。常規連續監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。2組患者麻醉均采用喉罩通氣、靜吸復合全身麻醉[4], 2組所用麻醉藥物種類、劑量以及麻醉方法基本相同。

股神經置管操作與術后鎮痛方法: 2組患者均在手術結束后，送入麻醉蘇醒室，待全麻清醒拔除喉罩后，患者仰臥位，手術側下肢外展并且略外旋約15°。采用便攜式彩色二維超聲儀(Venue40超聲儀, GE公司，美國)，高頻線陣探頭(5～15 MHz), 在腹股溝韌帶下方2 cm處放置探頭，探頭長軸與腹股溝韌帶平行，滑動探頭找到在髂恥弓筋膜深面由內向外排列的股靜脈、股動脈和股神經橫斷面超聲圖像。1%利多卡因2 mL局部麻醉后，用18G 硬膜外穿刺套管針在腹股溝下外側自外向內平行腹股溝韌帶穿刺進針，針尖接近股神經時，即以股神經為中心將超聲探頭逐漸旋轉約90°, 此時超聲探頭長軸與股神經平行，清楚顯示股神經縱切面圖像，回吸無血后緩慢注入0.5%利多卡因20 mL, 觀察局麻藥擴散情況。若局麻藥在神經周圍擴散良好，即沿股神經向患者頭端置入硬膜外導管，導管沿股神經表面留置2或10 cm, 再次通過導管注射少量生理鹽水，觀察液體擴散情況。若液體仍能在神經周圍擴散，即固定導管，否則適度調整導管深度直至液體擴散滿意后固定。整個穿刺置管過程類似硬膜外導管的放置，且始終采用超聲平面內技術，在可視化下完成神經定位和穿刺放置導管，損傷神經血管的概率小。導管固定的方向與腹股溝韌帶平行，當活動髖關節時，導管相對移動較小，故導管不易移位、脫落[5]。連接患者自控電子鎮痛泵(PCA)進行股神經連續阻滯鎮痛。電子泵內麻藥配置為: 0.2%羅哌卡因200 mL, 首次劑量4 mL, 背景劑量4 mL/h, PCA 每次4 mL, 鎖定時間30 min。行功能鍛煉前10 min, 2組患者各自控給藥1次; 任意一個時點，若患者VAS大于4分，按需靜注帕瑞昔布40 mg, 30 min后疼痛緩解不佳者再肌注哌替啶50 mg。

1.3 阻滯成功率的評價

注射麻醉藥后0.5 h內不加任何鎮痛性輔助藥情況下，刺激上述神經支配的皮膚無疼痛感即為成功。記錄置管操作時間，詢問并記錄患者對股神經置管過程是否滿意(滿意或不滿意)。術后由另外指定的麻醉醫生對所有患者進行隨訪，記錄術后6、12、24、36、48 h靜息狀態與功能鍛煉時鎮痛效果VAS評分。VAS 評分標準: 分值0～10分, 0 分為無痛, 10 分為劇痛, 1～3分為輕度疼痛, 4～6分為中度疼痛, 7～10分為重度疼痛，由患者在直尺上指出代表自己在靜息狀態、輕微主動或被動運動時疼痛程度的相應分數，并由醫師記錄。觀察和記錄患者使用鎮痛泵期間的不良反應，包括眩暈、惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢等。記錄各組不良反應例數，計算不良反應發生率。記錄術后使用補救鎮痛藥物(靜注帕瑞昔布、肌注哌替啶等)的例數和次數。觀察并記錄穿刺點有無滲液、滲血，導管打折或脫落等不良事件。

1.4 統計學方法

應用SAS統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗，計數資料和率的比較用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

所有患者均完成研究，無失訪病例。2組患者性別構成、年齡、體質量和手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者相關指標比較

2組患者置管側下肢的感覺和運動阻滯起效時間比較，差異無統計學意義(P>0.05); A組操作時間短于B組，對置管操作滿意度也高于B組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者相關指標比較

與A組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者鎮痛效果比較

2組患者術后6、12、24、36、48 h時靜息狀態、功能鍛練下的VAS 評分比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 術后鎮痛期間2組不同狀態下VAS評分比較 分

2.4 2組補救鎮痛藥和副作用發生情況比較

術后48 h內, 2組患者主動或被動康復訓練時，要求追加止痛藥的例數均明顯增多，其中A組應用帕瑞昔布22例，共24次, B組19例，共20次; A組應用哌替啶4例，共5次, B組3例，共3次。2組患者帕瑞昔布、哌替啶應用例數與次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組均無眩暈、嗜睡、嘔吐、尿潴留、瘙癢等鎮痛相關的不良反應發生。2組穿刺置管處均無滲液和滲血, A組有2例在第2天發生導管脫落，應患者要求未重新穿刺置管。

3 討 論

老年膝關節周圍骨折內固定術后需要早期行輕微功能鍛煉，以減少關節粘連，預防下肢深靜脈血栓形成，故術后鎮痛對老年患者骨折后康復有重要的意義。超聲引導下置管連續股神經阻滯已用于下肢膝關節手術的術后鎮痛[6]。有研究[7-8]認為當導管放置10 cm時，已接近腰大肌間隙區域，用較少局麻藥就可以達到“三合一阻滯”效果。有研究[9-10]認為在腰叢的3根主要分支中，股神經是支配膝關節的重要神經，阻滯了股神經主干即可取得較好的膝關節周圍鎮痛，臨床實際工作中，沿股神經放置導管2 cm連續輸注麻藥，取得了良好的膝關節鎮痛。

本研究結果顯示, 2組患者置管側下肢的感覺和運動阻滯起效時間的差異無統計學意義, 2組患者術后6、12、24、36、48 h時靜息狀態、功能鍛練下的VAS 評分差異無統計學意義，表明2組鎮痛效果都良好。膝關節前部(手術切口)由來自腰叢的股神經肌支、閉孔神經前支以及股外側皮神經支配，這3支神經在腹股溝區都行走于髂筋膜間隙。作者沿股神經置管2或10 cm, 先給予20 mL 0.5%利多卡因擴張髂筋膜間隙，再用0.2%的羅哌卡因持續輸注，藥液繼續沿著股神經在髂筋膜間隙擴散，充分浸潤阻滯筋膜間隙內的神經，故患者鎮痛效果明顯改善。本研究結果表明, 2組患者的VAS評分都比較低, 48 h內的靜息狀態下的VAS評分均小于3分(輕度疼痛)，遠低于2009 年《成人術后鎮痛專家共識》中對骨折手術疼痛分類的7～10分(重度疼痛)。

術后6 h, 2組患者開始循序漸進地行患肢主動和被動康復鍛練時, VAS評分有所升高，需要靜脈注射補救鎮痛藥的患者增多。分析原因是膝關節神經分布較為復雜，前方主要由股神經及其分支支配，后方則由坐骨神經及其分支支配，閉孔神經參與膝關節內側或后側的感覺支配。膝關節手術多采用膝前部皮膚切口，屬于股神經的支配范圍。雖然本研究中2組均阻滯了支配膝關節前部的股神經，但創傷或手術操作過程有時會涉及到膝關節后部，當膝關節運動時，單純的股神經阻滯無法減輕坐骨神經支配的膝后部的疼痛，從而不能達到最佳的鎮痛效果[11]。當VAS評分大于4分時，由骨科病房靜注非甾體類鎮痛藥帕瑞昔布，少數患者還加用哌替啶補救，使這部分患者都獲得了良好的鎮痛效果，這與當前多模式鎮痛的理論和實踐一致[12]。2組患者加用補救鎮痛藥的例數和次數比較，差異無統計學意義(P>0.05), 2組患者都取得了良好的術后鎮痛效果。A組置管操作時間明顯短于B組，對置管操作滿意度也顯著高于B組(P<0.05), 這是因為B組要沿著股神經置管10 cm, 導管受阻偏離股神經的概率增加，需在超聲下反復調整，導致操作時間較長，患者更易產生不適感。

綜上所述，超聲引導下沿股神經置入導管2或10 cm連續阻滯用于老年膝關節周圍骨折術后鎮痛的效果好，不良反應少，安全性高。