上海市危重孕產婦搶救十年成果回顧

王磐石 朱麗萍 張 煒 狄 文

孕產婦死亡率(MMR)是衡量一個國家或地區社會經濟、醫療衛生和婦幼保健水平的重要指標。高危孕產婦主要是指妊娠過程中受多種因素影響可能引發難產、危害母嬰安全的孕產婦。隨著全面二孩生育政策的調整，高危、高齡產婦比例增加，孕期并發癥和合并癥的發病率明顯升高，上述因素給高危孕產婦的管理帶來了巨大挑戰。全國婦幼衛生監測數據顯示，1997—2014年間我國MMR以平均每年8.9%的速度下降，而2016、2017年全年MMR僅比上一年下降1%～3%。這可能是因為2015年10月全面二孩政策出臺以來，以往積累的生育需求集中釋放，2016年上半年起出現二胎出生高峰所致。因此，加強孕產婦高危因素管理，盡早發現、積極處理，是降低MMR和嬰兒死亡率的關鍵。危重孕產婦管理作為保障母嬰安全、降低MMR的“關口前移”的重要舉措被WHO高度關注[1]。新醫改之后，國家衛生健康委員會(原國家衛生和計劃生育委員會)出臺《國家衛生計生委關于切實做好高齡孕產婦管理服務和臨床救治的意見》[2]。完善和加強高危孕產婦體系建設和規范化管理，已成為全國產科衛生保健工作的重點和難點。

上海每年分娩數>17萬，但MMR和嬰兒死亡率指標十多年保持國內領先，并達到世界發達國家和地區領先水平。這與上海地區孕產婦系統高達96%的管理率和母嬰安全健康網絡的建立密不可分[3]。長期以來，在上海市委、市政府的正確領導下，上海市衛生健康委員會(原上海市衛生局)認真貫徹落實《中華人民共和國母嬰保健法》、國家全面二孩政策和“健康中國”(上海)重大戰略部署，聚焦“一高一低”工作目標，即“提高出生人口素質，降低MMR、嬰兒死亡率、出生缺陷發生率、出生人口性別比”，努力實踐“四化一滿意”(即全程化、精細化、高效化、績效化和讓市民放心滿意)的工作內涵與要求，持續完善婦幼健康服務體系，深化生育全程基本醫療保健服務，不斷提升婦女兒童健康水平。

1 主要舉措

1.1 孕產婦妊娠風險評估體系的建立與規范化管理 通過引進公共衛生領域健康風險預警評估的理念，上海市于2009年制定風險預警分類管理方案，進行試點并推廣應用于全市各級助產機構。具體如下：① 綠色(低風險)，為正常的孕產婦；② 黃色預警(一般風險)，為年齡≥35歲，有不良孕產史，患有哮喘、慢性肝炎、中度貧血、妊娠期肝內膽汁淤積癥，以及胎兒宮內生長受限的孕產婦；③ 橙色預警(較高風險)，為NYHA心功能分級Ⅰ或Ⅱ級、輕度肺功能不全、肝或腎功能損害，患有重度貧血、自身免疫性疾病和妊娠期并發癥的孕產婦；④ 紅色預警(高風險)，為心臟病變嚴重，NYHA心功能分級Ⅲ或Ⅳ級，以及肝、腎功能失代償的孕產婦；⑤ 紫色預警(傳染病)，為所有妊娠合并傳染性疾病(如艾滋病、梅毒等性傳播疾病)的孕產婦[4]。

預警分級根據實際檢查動態評估，應增加對高危孕婦的監測頻率。預警分級為綠色和黃色者可在各級產科醫院進行檢查和分娩；預警分級為橙色者應于三級專科或綜合性醫療單位進行隨訪；預警分級為紅色者因其病情嚴重，可能危及生命，應于孕產婦危重救治中心或三級綜合性醫療單位就診、隨訪。“五色法”分類管理已被納入基本公共衛生服務項目，覆蓋全市孕婦，為其免費提供全程9次的系統保健與動態評估。

1.2 建立危重孕產婦會診搶救中心和全市母嬰安全健康網絡 2007年全市統籌布局，設立5家市級危重孕產婦會診搶救中心，解決了危重孕產婦會診難、轉診難的問題，并從產科單一學科的危重孕產婦救治轉變為多學科綜合救治，通過構建及時、安全、有序的危重孕產婦報告、搶救、轉運網絡，有效提高了危重救治成功率。上海市5家危重孕產婦會診搶救中心由上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、上海交通大學附屬第一人民醫院、上海交通大學附屬第六人民醫院、上海交通大學醫學院附屬新華醫院和上海市公共衛生臨床中心組成。這5家危重孕產婦會診搶救中心均為綜合性醫院，能得到心內科、心外科、血液科、重癥醫學科、消化科、普外科、內分泌科等相關科室多學科的有力支持，對于妊娠合并癥的處理有著較豐富的經驗，病例相對集中。依托三級醫院建立危重孕產婦搶救中心，充分發揮多學科搶救實力，集中診治管理危急重癥孕產婦，提高搶救質量，降低MMR；以產科并發癥重點疾病產后出血、產科合并癥重點疾病妊娠合并心血管疾病為突破口，建立早期預防、早期診斷、早期干預和規范化治療的中國臨床規范和指南；建立產科危重疾病數據庫，分析、總結危重孕產婦救治的相關醫療、管理和社會經濟因素，為衛生管理職能部門、醫療保健機構和臨床醫師提供新的孕產婦管理、診治和培訓思路[5]。

目前，上海有助產醫療機構87家，產科床位約4 300張。各醫療保健機構建立綠色通道，發現危重孕產婦和新生兒第一時間(<1 h)上報，對高危孕產婦實施專案管理，在全市統籌布局設立了5家市級危重孕產婦會診搶救中心和6家市級危重新生兒會診搶救中心，與16個區分片對接，及時集聚“5+6”中心優質資源救治，還成立了市級母嬰安全、生殖健康倫理、輔助生殖技術和遺傳咨詢4個專家委員會，建立了市產科保健與臨床、新生兒、輔助生殖技術3個質控中心。做到“覆蓋全市、分片負責、及時響應、有效救治”的責任網絡持續優化。

1.3 制定危重孕產婦三級評審和問責制度 2012年通過實施《上海市孕產婦保健工作規范》，要求社區衛生服務機構和助產醫療機構等各級醫療保健機構應嚴格執行各項工作規范、診療常規/指南和各項規章制度，建立孕產期保健工作自查制度，每月進行1次自查，并在同級衛生行政部門領導下，開展轄區范圍內的孕產期保健工作質量檢查。同時，為提高醫務人員對危重孕產婦的早期識別、干預和救治能力，提高各級管理人員對產科質量管理的認識和重視，總結教訓并及時發現問題，從而推廣有效的技術和管理經驗，產科醫療機構實行每月1次的院級評審和每季度1次的區、市級評審。評審內容：① 回顧分析危重孕產婦醫療服務全過程；② 分析不恰當的醫療服務行為產生的原因；③總結經驗和教訓，對存在的問題和不足提出改進和干預意見，不斷提高搶救能力和水平。市級婦幼保健專業機構將在評審中發現的主要問題向全市產科主任進行反饋。關于孕產婦死亡，除評審結果由各級衛生行政部門向相關醫療機構進行反饋外，對明顯違反相關規定的人員應給予批評教育和相應處理，針對產科重點問題或薄弱環節開展分層、分類培訓[6]。

2 應用成效

多措并舉下，10年來，上海共救治危重孕產婦3 760余例、危重新生兒3.37萬余例。危重發病率逐年上升(0.68%～1.98%)，但通過網絡進入危重孕產婦會診搶救中心救治的危重孕產婦逐年增多，搶救成功率顯著提高(92.7%～99.7%)，提示產科質量明顯提升。2008年上海地區MMR為12.23/10萬，10年來持續下降，至2018年降至1.15/10萬，創13年來的新低。我國2018年的MMR降至18.3/10萬，高收入國家的MMR<10/10萬。從數字上可見，上海地區的MMR已遠低于國家平均水平，達到世界最發達國家水平[7]。數據顯示，近10年來上海市危重孕產婦會診搶救中心救治的危重孕產婦病因以產科間接原因導致的妊娠合并癥為主，由其導致的孕產婦死亡占71.9%。隨著孕期保健水平的提高，目前我國孕產婦死亡原因已逐漸從直接因素(如產后出血等)轉變為間接因素(如妊娠合并癥等)[8]。

“十二五”期間，上海市新建了上海市婦幼保健中心、上海市第一婦嬰保健院浦東院區、上海市兒童醫院普陀院區等婦幼醫療保健機構；先后出臺上海市婦女、兒童健康服務能力建設兩個專項規劃(2016—2020年)，包括基礎保障類、惠民服務類、創新提升類等共計60個項目，市級財力累計投入近10個億(不含建設財力)。

2017年，上海市5家危重孕產婦會診搶救中心之一的上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院成立了上海市第一家產科重癥監護室(MICU)。依托綜合性醫院的優勢平臺，構建危重孕產婦會診搶救網絡，成立了產科安全辦公室，以及以醫院醫務處為牽頭部門，以產科為中心，由多學科參與的綜合搶救小組，網絡線上、線下同步進行的危重孕產婦管理模式充分發揮了中心的綜合搶救實力，提高了產科救治質量，改善了孕婦妊娠結局。目前由上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院產科接診的危重孕產婦數量占全市的25%～38%，近5年救治妊娠合并心臟病患者1 300余例，其中嚴重心力衰竭100余例，在保障危重孕產婦安全、提高上海市危重孕產婦救治率、降低MMR的婦女保健工作中發揮了重要作用。

高危孕產婦網絡建立和三級轉診的工作實踐和臨床資料研究均證實，妊娠風險預警評估有助于孕期精細化管理，早篩查、早識別高危孕產婦，從而降低MMR。上海市通過加強妊娠風險預警評估和精細化管理，采用多學科管理，市、區多方配合，優化高危孕產婦管理體系網絡，制定適合產科危重癥急救的方案和流程，對降低全國MMR具有廣泛的借鑒與指導意義。全方位為母嬰安全構筑起“安全網絡”和“綠色通道”的上海模式與經驗也在全國推廣。

上海婦幼人經過連續12年的堅持和努力，已建成“五網一通兩優先”的婦幼健康服務體系。“五網”即臨床與保健相結合的保健網、多學科協作的生命救治網、疾病預防與診斷(篩查)后的干預網、常態化的專家會商工作網、高效保障婦女健康的互聯網。“一通”即綠色通道服務工作機制。通過“綠色通道”，充分體現“兩優先”，即“孕產婦優先、兒童優先”，確保孕產婦健康快樂分娩、兒童健康快樂成長。

復旦大學第三方評估結果顯示，上海婦幼健康服務能力在全國一枝獨秀，已達到國際一流水平，婦幼保健尤其是婦女保健水平已全方位超越美國紐約(被認為是全球最健康城市之一)。

上海將認真貫徹中國共產黨第十九次全國代表大會精神，堅持以需求、問題和效果為導向，不斷深化婦幼健康供給側結構性改革，全面推進、落實婦女兒童健康專項規劃和實施意見，持續鞏固保障母嬰安全良好態勢，加強婦女兒童健康服務能力建設，聚焦提高出生人口素質，弘揚“上海婦幼健康服務”卓越品牌。