應用體外膜肺氧合護理多部位血管平滑肌肉瘤患者1例

李婷婷 金娜 龐鑫

中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科（沈陽110001）

患者女，43歲，身高160 cm，體質量64 kg。以“心慌、氣短1年，加劇1個月”為主訴，于2018年5月12日入院。診斷：雙側髂內靜脈-雙側髂外靜脈-雙側髂總靜脈-下腔靜脈-右房-肺動脈占位，肺動脈高壓（三級），心功能不全（三級），入我院擬行手術治療。體格檢查：患者呈慢性病容，聽診雙下肺可聞及濕啰音，心率110～114次/min，心律不齊，血壓148/82 mmHg。化驗結果：血常規白細胞7.93×109/L，血小板111×109/L，紅細胞3.64×1012/L，血紅蛋白濃度122 g/L；鈉測定132.6 mmol/L；鉀離子測定3.8 mmol/L。凝血指標：血漿凝血酶原時間18.2 s，國際標準化比值1.68，活化部分凝血酶原時間51.2 s；肝功：血清總膽紅素72.8 μmol/L，血清白蛋白32.4 g/L；輔助檢查：胸片顯示心影增大，心臟超聲心動圖：左室、右房增大，左室內徑35 mm，右房內徑56 mm，右房內可見65 mm×38 mm腫瘤，射血分數EF值68%，每搏心輸出量22 mL，三尖瓣前后葉增厚，二尖瓣輕度反流，肺動脈高壓，算得肺動脈收縮壓為80 mmHg。擇期在全麻體外下行手術治療，術后應用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）及呼吸機。

由股動靜脈置管創建體外膜肺氧合，插管口徑動脈為15F，插管至髂總動脈水平，靜脈為18F，插管至上腔靜脈。將肝素一支12 500 U加入到0.9%生理鹽水500 mL沖管路，防止管路凝固。運轉方式為：股靜脈-離心泵-膜肺-股動脈。維持活化凝血酶時間（ACT）水平至180～220 s。初始流速設置為50 mL/（kg·min）。在ECMO的支持下，患者血流動力學穩定，動脈血壓維持在85～110/50～60 mmHg，MAP維持在70 mmHg左右。ECMO應用時間為115 h后脫機拔掉股動靜脈插管。患者病情穩定，12 d后搬出監護室，術后43 d安排出院。

討論平滑肌瘤發病率僅為0.002%～0.3%，其中大部分為良性的（黏液瘤占一半），惡性腫瘤極少見，約占25%，心臟平滑肌肉瘤的發病率少于1%。運用ECMO技術進行術后護理，需要應注意以下6點。

（1）血壓、心率、體溫的控制。ECMO運轉時，要求患者血壓低于正常水平，左側橈動脈血壓小兒維持在50～ 60 mmHg（6.6～ 7.9 kPa），成人維持在50～80 mmHg（6.6～8.4 kPa），CVP在5～12 cm H2O。使用ECMO期間應減少使用強心藥物，觀察是否有心率失常、房顫，心率維持在100次/min左右，血鉀保持在4.0～5.0 mmol/L之間，保持患者肛溫在34～37℃。

（2）基礎護理。ECMO治療期間患者處于仰臥位，置管側肢體制動，不宜進行較大幅度的翻身。使用約束帶約束患者雙下肢，防止患者下肢躁動引起管路脫出、打折、彎曲等，并遵醫囑給予患者持續鎮靜。

（3）機械通氣監測。呼吸機參數設置時應選用低頻、低容模式，從而保障正常肺通氣以防肺不張。組織灌注的情況主要根據血乳酸值來估計，維持動脈氧分壓在90 mmHg以上，每0.5～1 h監測1次。

（4）神經系統監測。應用ECMO期間，患者處在鎮靜狀態，可運用Glasgow昏迷評分量表對患者進行意識評估。

（5）應用ECMO的護理。定期檢查避免管路出現松動、滑脫、打折。按時穿刺處換藥，并查看鞘管牢固情形。患者醒來后，要及時與患者溝通，緩解患者緊張焦慮情緒。

（6）預防并發癥的護理。出血和血栓是最常見的并發癥，因而凝血功效的監測尤為重要。短期使用ECMO并發癥較少，長時間應用會出現肝、腎功能衰竭增加死亡風險。每8小時測定1次凝血4項PT、APTT、FDP、Fib，隨時查看各穿刺部位的滲血情形，以判斷凝血狀況。護理工作中應嚴格遵守無菌技術，注意觀察切口，敷料有滲血時按時更換，維持無菌干燥，同時做好保護性隔離。

ECMO是新興的治療心血管疾病輔助措施，只有熟練掌握ECMO護理技術，預防并減少并發癥的發生，才能使ECMO技術起到應有的效果。