基于國醫大師李佃貴“濁毒理論”治療慢性腎衰竭的應用研究*

姚碩碩，魏曉娜，籍大為 ，李佃貴

1.河北中醫學院附屬醫院(石家莊 050000)；2. 河北省中醫院腎病科(石家莊 050000)；3. 河北省中醫院(石家莊 050000)

慢性腎功能衰竭(Chronic renal failure，CRF)是腎單位嚴重受損的一種綜合性疾病，可以導致電解質紊亂、酸堿和內分泌功能失衡。慢性腎功能衰竭是許多慢性腎臟疾病的最終結果，是腎臟疾病中常見的多發性綜合征。西醫治療包括病因治療、對癥支持和血液凈化，但不能有效地促進腎功能的恢復和降低死亡率。中西醫結合的早期干預是治療慢性腎功能衰竭的一種新思路和新方法。在中國古代醫學文獻中，常歸屬于“水腫”、“腎風”、“虛證”和“癃閉”。現以李佃貴教授“濁毒理論”為基礎分析慢性腎衰病的病因病機，以提高本病治療效果及其改善預后。

傳統中醫認為，慢性腎衰病的基本病機為“本虛標實”[1]，“本虛”以腎虛為根本，脾虛為主要表現，涉及心肝肺三臟，“標實”為血瘀、濕濁、痰濕等有形實邪交互錯雜，相互為病[2]。慢性腎衰病的基本病機為“正虛邪實”，從古代的醫籍闡述和現代的研究來分析，總的治療原則應是扶正祛邪，即從根本上消除或改善因正氣虧虛所產生的病理產物，使慢性腎衰病患者的腎陰和腎陽在一定程度上達到相對平衡，以有利于清除邪氣。但是對于虛實之間的主次關系及如何根據它們之間的關系進行中醫辨證治療，各醫家觀點有所不同。“用補藥必兼瀉邪，邪去則補藥得也。一辟一關，此乃玄妙”，近年來，隨著對本病認識的不斷加深，在慢性腎臟病演變為慢性腎功能衰竭的過程中，李佃貴教授拋開了以往的分型，從“濁毒”論治慢性腎衰病更為簡單、直接。

1 關于濁毒理論的中醫論述

“濁毒”既是一種對人體臟腑經絡及氣血陰陽均造成嚴重損害的致病因素，同時也是蘊積于體內的病理產物。從而導致臟腑機能失調，氣血運行紊亂。 國醫大師李佃貴教授認為“濁毒”既是一種對人體臟腑經絡及氣血陰陽均造成嚴重損害的致病因素，同時也是蘊積于體內的病理產物。從而導致臟腑機能失調，氣血運行紊亂。曹東義[3]認為濁毒借鑒了《內經》清濁的描述，《素問·陰陽清濁》：“濁而清者，上出于咽，清而濁者，則下行”。《丹溪心法·卷三· 赤白濁六十四》指出:“胃中濁氣，下流為赤白濁。”，清·石壽堂《醫原·濕氣論》：“濕為濁邪，以濁歸濁，故傳里者居多。”故李教授認為“濁毒致病”的臨床機變多屬正虛邪實[1]。濁毒既有“濕邪”的特性，還兼有“毒”的特點，一旦遷延日久，必將變證叢生，造成臟腑的進一步損害。疾病發展過程中，邪壅經絡，氣機不暢，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，化生痰濁瘀血，日久痰濁、瘀濁相互搏結，反復日久，耗傷臟腑氣血津液，從而造成濁毒內壅、氣滯絡阻、脾不升清、胃失和降、陰血耗傷、氣虛血郁等諸多證機變化[2]。

濁毒之邪重在“濁”，濁邪久蘊凝聚成毒。濁與毒的性質相似，“濁”遷延不愈，易生變端；“毒”結滯脈絡，損害氣血，且兩者常常互生互助致病。在多年的臨床經驗中，李教授總結出“濁毒”致病的病理特點多為正虛邪實，即臟腑氣血虛弱，其中以脾腎兩虛為主。邪實乃濕濁毒邪壅阻，困遏脾腎，致清氣不升，濁氣不降，最終成陰陽離決之勢[3]。濁毒證是指以濁毒為病因，慢性腎衰病由于發病原因復雜，病程綿長，極易發展為濁毒淤塞于內，故臨床治療時需以“濁毒”論治。2慢性腎衰竭早中期處于濁毒內蘊壅盛的階段，人體的氣血陰陽受損較淺，尚有能力與之抗衡。因此，在此階段采用化濁解毒中藥湯劑以起到延緩慢性腎功能進展，緩解癥狀，保護殘腎功能的作用。

2 中醫學對慢性腎功能衰竭的理解

清·程杏軒《醫述·五臟外形》“腎主骨，齒落則腎衰矣”這是最早以“腎衰”命名，即“病久之腎衰”。中醫經典多將本病歸屬于“水腫”、“關格”、“腎勞”、“腎風”、“虛勞”、“癃閉”等范疇。《景岳全書》“小水不通為癃閉，此最危最急癥也……數日不通，則奔迫難堪，必致危殆”。腎為水臟，腎陽虛衰，化氣行水能力降低，水液不化而瘀阻于三焦，出現癃閉。“溺毒”作為病名最早見于清代何廉臣的《重訂廣溫熱論》，其言“氣滯血瘀，脈絡瘀阻，不通則痛，以至溺毒……”。腎泌別清濁作用減弱，濁毒內蘊，濕熱中阻，阻礙氣機而致溺毒。

傳統認為，慢性腎衰病的基本病機為“本虛標實”，近年來，濁毒理論在慢性腎衰病的應用逐漸受到了臨床工作者的重視。慢性腎功能衰竭是各種慢性腎病不斷發展的結果，病程長，病情重，易消耗正氣是其特點。與此同時由于氣、血、陰、陽及五臟具虛，久之累及其他臟腑，氣血陰陽不足，氣機升降失司，水濕、痰濁之邪不得下注，久則釀生濁毒，損及五臟,導致水濕泛溢，瘀血內停，濁毒內蘊，因虛致實，一派虛實夾雜之象。濁毒之邪壅塞臟腑，彌漫三焦，阻滯氣機，濁邪不得下泄，清濁相干，毒邪不得外排，正毒相爭，可生風動血，蒙神蔽竅，戕伐五臟，從而產生腎衰的種種臨床表現[4]。患者常常表現為面色晦暗，皮膚蠟黃，舌苔黃膩。若濁毒上侵至心肺，衛外不固，易導致反復感受外邪，“精氣奪則虛”病情日重；甚則濁毒之邪侵犯心包，擾亂神明，出現神昏譫語；若濁毒侵犯脾胃，脾失健運，胃失和降，濁毒之邪蓄積于脾胃，則惡心，嘈雜，嘔吐，納差，便秘或腹脹便溏；若濁毒壅滯于腎，腎失開闔泌濁之能，則見尿濁，腎失氣化之功，則全身浮腫，夜尿頻多；若濁與濕合，化熱動血，則見鼻衄、齒衄、尿血、便血等。此外，慢性腎衰病還兼有三焦氣化障礙，臟腑功能紊亂，氣血津液生化不足，津液輸布不利，導致機體產生的代謝產物不能及時排出，最終蘊積體內而形成關鍵病理產物——濁毒[5]。重視“少陽主樞”的生理功能，肺、脾、腎三臟功能受損，水液代謝障礙，從而引起慢性腎臟病遷延不愈，以至進入終末期腎病階段。疏通三焦，調暢氣機，使邪有出路，氣機得以輸轉，臟腑功能得以恢復。總之，濁毒致病的臨床表現多樣，病情輕重不一。

中醫的優勢在于辨證論治，而論治的基礎在于辨證，證候研究在中醫臨床研究中具有重要地位。只有對慢性腎衰竭的證候有深刻的把握，才能在治療上取得良好療效。李平[6]教授提出久病入絡，認為活血化瘀大法應貫穿治療的始終，可以降肌酐，增加腎臟血流量，改善腎功能。

3 濁毒理論在治療慢性腎功能衰竭中的運用

3.1 溫補脾腎 《醫宗必讀·虛勞》：“而獨舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。脾喜燥而惡濕，濁為陰邪，其性重濁，易損傷陽氣，阻滯氣機流動，濁毒之邪內蘊日久，陽氣被遏，脾陽不足，腎陽衰微而導致一身陽氣具虛。李佃貴教授認為腎氣衰憊，臟腑受累，功能失調，氣機停滯，癥見畏寒肢冷，納呆，便溏，舌質淡胖，苔白，脈儒緩。故臨床以黃芪為君，配伍熟地、菟絲子、枸杞子、杜仲、巴戟天等溫陽補腎，黨參、山藥健脾對癥處理[7]。

3.2 化濕泄濁 章虛谷《傷寒本旨論》“濕土之氣同類相召，故是濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃。”由于本病病證拖延日久、失治誤治，導致機體正氣虧虛，衛外不固，外感風邪、濕邪等六淫之邪，或遭受疫毒、蟲毒、藥毒等，外邪均入里化熱，化生濕熱、熱毒。濕性重著，阻滯氣機、阻遏血行，多致氣滯、血瘀之證；熱毒易耗氣傷陰，出現氣陰兩虛之證；脾腎功能衰敗，濕聚成濁，蘊久成毒，濁毒由內而生。腎氣虛弱，氣不化津，清從濁化，痰濕內聚;腎陰不足，虛火內生，灼津耗液，而成痰濁;腎陽不足，既不能蒸化津液為水氣，又不能溫煦脾陽，清陽不升，濁陰不降，痰濕濁毒內生。外邪內侵，加之氣血運行不暢，則濕濁、瘀血等病理產物愈發易于內生。氣虛陰虧血滯，無力推動，濕濁排出不暢，浸淫三焦，損傷脾腎，則又加重臟腑的虛損。若飲食攝生不慎，勞倦過度，則脾腎受損；失血亡液，體內陰虛更甚，虛損進一步加重。由此可見，血瘀濁毒是慢性腎衰病發病的關鍵病機，總屬本虛標實，可因虛致實，亦可因實致虛[8]。

慢性腎衰竭患者普遍存在微炎癥反應狀態，且慢性微炎癥反應與腎功能下降程度密切相關。李佃貴教授發現慢性腎功能衰竭患者在各中醫證型中都有微炎癥狀態的參與，但不同證候的微炎癥狀態表現不同，其中尤以濕濁、濕熱證為主[9]。大量研究表明，運用化濁解毒的中藥配合中藥保留灌腸祛瘀祛濁，使濁毒排出體外，可明顯延緩慢性腎功能衰竭的進展，提高患者生活質量，避免或延緩血液凈化[10-11]。祛邪則安正以便從根本上祛除或改善因虛衍生的病理產物，故以炒白術、清半夏、薏苡仁、積雪草、金雀根等聯合治療，使其發揮利濕泄濁的功效。并附中藥灌腸方：大黃、蒲公英、丹參、牡蠣(先煎)、土茯苓各30 g，當歸、槐米各20 g,醋莪術、地龍、龜板(先煎)、炒僵蠶各15 g,芒硝(沖)9 g。

3.3 活血化瘀 《金匱要略》：“血不利則為水”，唐容川《血證論》：“瘀血化水，亦發水腫。”李教授指出腎氣衰憊，累及臟腑，氣機瘀滯，三焦氣化失常，濁毒彌漫，伐傷氣血。濁毒內蘊必然阻斷氣血化生，久必入絡，濁毒瘀于脈絡，阻滯經脈，氣血津液運行不暢，瘀血、痰濕、濁毒互相凝結，層層相因，纏綿難去，從而導致新血不生、耗傷津液、壅腐氣血增加了疾病的頑固性、纏綿性、多變性、危重性。因此以瘀血論治，成為治療本病的重要方法。故方中以當歸為君，加用川芎、丹參、赤芍等并輔以地龍、水蛭、全蝎、僵蠶等蟲類藥入肝經血分，破瘀血而不傷新血乃其氣腐與瘀血相感召，消瘀而無開破。濁毒滯留是慢性腎衰竭的主要病機，選用化濕解毒中藥中熟地補血養陰，現代藥理研究有增強機體免疫力的功能，黃芪益氣，蒼術燥濕健脾，現代研究可以提高腸系膜活性，增強吸收營養功能，王不留行活血通絡，上幾味共奏健脾益氣，化濕解毒之功效。在延緩甚至阻斷慢性腎衰竭的發生、進展方面取得了較好的療效。

將濁毒理論應用于慢性腎衰病的治療，不僅能有效改善患者的臨床癥狀，提高患者的生存質量，而且可明顯減少臨床尿蛋白，從而減輕尿蛋白對腎小管的損傷及炎癥介質的激發，進而減輕腎間質的纖維化，一定程度上延緩了慢性腎衰竭的進展，療效確切，值得臨床應用。

病案舉例 王某，女性，75歲。2018年7月23日初診。患者主因惡心不欲飲食1周就診。既往慢性腎功能衰竭2年。現主癥：惡心、不欲飲食，無嘔吐，無腹痛，乏力，偶有心慌氣短，納少，口苦，寐欠安，大便1～2次/d，小便調。查體：Bp163/79mmHg，面色晦暗，貧血貌，雙下肢不腫。舌暗紅，有瘀斑，苔薄黃膩，脈弦滑。查血常規：血紅蛋白90g/L;肝功能：白蛋白27.6g/L;腎功能：尿素氮15.00 mmol/L，肌酐364μmol/L。尿常規：蛋白(++)，潛血(+++)。中醫診斷：慢性腎衰病 脾腎兩虛血瘀濕濁；西醫診斷：慢性腎功能衰竭 失代償期。治以健脾補腎，祛濕泄濁。處方：積雪草30 g，黃芪、白花蛇舌草、土茯苓、白茅根各20 g，麩炒白術、六月雪、當歸、廣藿香各15 g，陳皮12 g，砂仁(后下)9 g，甘草3 g。7劑，1劑/d，早晚溫服。

2018年8月1日，患者復診。惡心癥狀消失，飲食稍增，乏力較前好轉。查體：Bp146/72mmHg，面色仍晦暗，雙下肢不腫。舌暗，瘀斑減少，苔薄黃膩，脈弦滑。查血常規：血紅蛋白106g/L;肝功能：白蛋白33.5g/L;腎功能：尿素氮11.00 mmol/L，肌酐289μmol/L。上方減去土茯苓、白茅根；黨參、增茯苓各20 g，山藥15 g，蓮子肉10 g。7劑，日一劑，早晚溫服。之后患者定期服用中藥，腎功能保持相對穩定程度，延緩了慢性腎衰竭的進展。