痔外剝內扎術后常見并發癥防治的中西醫研究進展*

周 清，陶曉春，王 琛

上海中醫藥大學附屬龍華醫院 (上海 200032)

痔是肛腸外科的常見病、多發病，我國古文獻亦早有記載。《山海經· 南山經》曰：“南流注于海，其中有虎蛟，其壯魚身而蛇尾，其音如鴛鴦，食者不腫，可以已痔”這是最早關于痔的記載。目前在我國發病率達87.25%，其中20%的患者保守治療無效，需手術治療[1]。痔外剝內扎術是臨床上最常用的手術方式之一，因其療效明確、操作簡便、費用低廉而廣泛應用。由于肛周的病變部位和解剖的特殊性，且若每次切除痔核超過3個時易使肛管皮膚黏膜缺損過多，術后常出現創面疼痛、墜脹、肛門水腫等不同程度的肛周不適，以及術后大出血、肛門狹窄等嚴重并發癥[2]。各種并發癥由多方因素相互影響，并且容易引發一系列惡性循環，從而影響手術療效。

1 常見術后并發癥及其原因

1.1 疼 痛 是術后最常見的并發癥之一，因各種刺激致體內組胺、前列腺素、5-羥色胺、緩激肽等致痛物質釋放，并且肛管齒線下皮膚為對痛覺極為敏感的脊神經支配，導致術后局部疼痛難忍。引發疼痛刺激的主要原因包括[3]：①手術創面損傷刺激；②術后肛內填塞物或其他外界理化因素刺激；③術后肛周水腫引流不佳或導致局部感染；④肛門括約肌痙攣，排便時括約肌擴張功能不佳；⑤術后止痛效果不滿意，個人對疼痛耐受性差。手術當中，在保證引流通暢的前提下盡量控制創面大小，適當松解括約肌解除痙攣均能有效緩解術后疼痛。

中醫認為，“濕”、“熱”、“瘀”致局部氣血運行“不通”是其主要病理因素，李東垣提出“痛則不通”。《外科證治全書》曰：“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致……因實而痛者，瀉其實。因塞而痛者，通之。因經秘澀者，利之。”《素問·舉痛論》曰：“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，經而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。《臨證指南醫案》曰：“所謂通其氣血，則不痛是也，若癥之實者，氣滯血凝，通其氣而散其血則愈。”

1.2 肛周水腫 常引起患者肛門異物感，影響創面引流，加重疼痛，增加感染風險，延長愈合時間，且消退后易殘留外痔，影響治療效果。主要原因包括術后組織損傷，導致局部血液及淋巴循環回流障礙，代謝產物堆積導致血管通透性增加，組織液滲出潴留所致的創傷性水腫。以及炎性因子刺激致血管通透性增加，組織液滲出所致的炎性水腫。引起水腫的手術原因包括[4-5]：①術中消毒、無菌操作不嚴格，至術后切口感染；②局麻藥物注射過于集中；③隨意鉗夾、牽拉無需切除的組織；④切口引流過小導致引流不暢；⑤內痔結扎而外痔區未做減壓切口；⑥外痔皮下曲張靜脈叢未剝離干凈；⑦術后創面皮下隱性出血，或固定輔料撤掉過早導致局部皮下滲血滲液增加。外剝內扎術后約有5%～40%的患者會出現不同程度的水腫，尤其是環狀混合痔，想要有效的防治術后水腫需從術中各個細節入手，無菌操作嚴謹、合理設計切口、減少正常組織牽拉、皮下靜脈團剝離充分、止血徹底等操作都會對減少術后水腫的發生起到作用。

中醫認為，術后情志變化、氣血受損、感受外邪、內傷七情、外感六淫、飲食不節、勞逸失當、體質虛弱、瘀血阻滯，均可導致患者術后經絡阻滯，氣血不暢，陰陽失調，進而造成患者術后肛緣水腫，從而影響創面愈合。

1.3 術后出血 包括一般創面滲血，以及血管暴露引起的搏動性大出血，后者處理起來更加棘手且可能帶來嚴重不良后果。術中影響術后大出血的主要因素有：①縫扎、結扎不牢靠，結扎后殘端留的太少以致滑脫；②結扎基底面積太大，痔核壞死脫落不完全；③貫穿縫扎過深，傷及肌層血管，痔核脫落時深部血管閉合不牢；④術中使用腎上腺素等血管收縮藥物，術后血管重新擴張；⑤結扎點之間黏膜殘留過少，術后排便干結時引起結扎線撕脫。對于可能引起術后大出血的操作應極力避免，術中結扎因仔細牢靠，結扎內容物大小適中，積極處理每一處出血點，不能僥幸等其自行止血。

1.4 肛門狹窄 是術后嚴重的并發癥，多因嚴重的環狀混合痔中切除過多的肛管黏膜組織引起，所以術前一定要做好刀口設計，切口之間保存皮橋，同一水平面的結扎點盡量少于3個。有時應以保護肛門功能為目的，優先切除嚴重脫出的、黏膜糜爛出血的痔體，小型的痔體可以適當保留，切勿矯枉過正。

1.5 其 他 如尿潴留、便秘、肛門墜脹等，多因傷口疼痛、創緣水腫不適、思想過度緊張焦慮等原因導致肌肉痙攣收縮、自主神經功能紊亂引起，是疼痛、水腫等主要并發癥引發的繼發癥狀。

2 防治措施

2.1 手術改良

2.1.1 手術切口設計：外剝內扎術通常使用V型切口，余成棟等[6]對不同的切口設計對術后并發癥的影響進行研究。選取180例患者實施外剝內扎術，將結扎基底部到V型切口外側最頂端設為長，V型切口兩切緣之間的最寬距離設為寬，以長×寬的方法分為2 cm×1 cm組、3 cm×1 cm組、3 cm×2 cm組、4 cm×1 cm組、4 cm×2 cm組和4 cm×3 cm組，每組30例，分別記錄第1、3、5、7天各組患者疼痛、水腫及出血評分情況，發現4 cm×3 cm組、4 cm×2 cm組、3 cm×2 cm組疼痛評分較高；水腫方面4 cm×3 cm組、2 cm×1 cm組評分較高；4 cm×3 cm組、4 cm×2 cm組、3 cm×2 cm組出血評分較高。結論認為疼痛和出血與創面過大有關，與手術創面大小呈正比，而創面過大或過小都可能引起血液淋巴回流不暢導致水腫，根據實際情況將創面設計成長3～4 cm、寬1～2cm時能有效預防和減少術后并發癥的發生。

2.1.2 肛墊懸吊固定：痔是肛墊組織發生病理性肥大并且位移后導致的，肛墊在肛門維持節制功能、引起排便反射中均起到重要作用，因此在手術中保留并復位肛墊可以有效保護肛門功能，降低術后大便失禁或瘀滯的發生。不少醫家在外剝內扎術中加入懸吊固定肛墊的設計。李安云等[7]將內痔在齒線上0.5 cm處縫扎，并在痔動脈處向上連續鎖邊縫合2～3針，針距1 cm，外痔由外向內剝離至齒線處，用此術式與PPH術比較，術后并發癥次數顯著降低。陸堅等[8]在兩處內痔結扎點之間，齒線上0.5 cm黏膜處，使用痔套扎器套扎，使兩處切口與套扎點之間形成“△”型位置，起到肛墊復位上移的效果。周亞軍[9]、高偉[10]等將內痔及痔上黏膜部分一同結扎處理，起到懸吊作用，結扎點位于齒線上0.5 cm處，齒線下0.5 cm處向外做放射狀切口，切除皮贅、剝離皮下靜脈叢，從而保留完整齒線區。

2.1.3 括約肌松解：唐海明等[11]在外剝內扎術中加入括約肌松解術，既在外痔創面中挑出部分內括約肌和外括約肌皮下部，予以切斷。環狀混合痔術后通常有3個以上傷口，由于傷口刺激可引起肛門括約肌持續性痙攣，使肛門血液淋巴循環障礙，局部供血不足，進一步加重創緣水腫，疼痛加劇。松解括約肌可以有效改善術后并發癥發生[12]。在肛腸動力學的研究中表明[13]，外剝內扎術中合并括約肌松解術能更有效的降低肛管靜息壓、肛管最大收縮壓，改善術前肛管高壓狀態。且相比單純外剝內扎術，在術后直腸感覺閾值、直腸最大耐受閾值、直腸最大順應性方面無明顯差異，表明其安全性。

2.1.4 痔核靜脈叢分離：痔組織是由曲張的靜脈叢、平滑肌、彈性纖維和結締組織構成，對內痔部分進行結扎的原因主要是肛墊內豐富的靜脈叢，若在結扎時將直腸黏膜、平滑肌、彈性組織和結締組織等分離出來予以切除，就可大大減少結扎痔體的體積，減少術后并發癥發生。高尚明等[14]采用內痔基底部黏膜層切開后結扎的術式，先外痔部分做V型切開，銳性剝離皮下靜脈叢及結締組織至齒線上0.5 cm，血管鉗鉗夾剩余痔核部分，刀片沿鉗下切開黏膜層，鈍性分離黏膜下層結締組織，直至主要血管從暴露，此時于鉗下做“8”字型縫扎。將痔核基底主要靜脈叢分離出后結扎，發現分離后的體積已不到原有的1/4，結扎時近乎無張力。與普通外剝內扎術相比較，疼痛、墜脹、水腫、出血等主要并發癥評分均顯著降低，結扎線脫落時間和創面愈合時間也顯著縮短。

2.1.5 肛管成型術：陳華等[15]將痔核組織從外痔皮膚處開始向上剝離皮下靜脈團及增生結締組織，直至齒線上1.0～1.5 cm處達外科肛管上界，在此處貫穿縫扎，切除痔體，保留縫線，用此縫線8字縫合齒線處黏膜，需深達肌層以起到懸吊固定肛墊、平整肛管的作用，齒線至齒線下0.5 cm間的皮膚予間斷縫合，齒線下0.5 cm以下的皮膚不予縫合。該法將大部分痔體剝離后切除，避免結扎部分過大導致直腸內壓力過高而引起大小便困難，以及痔核脫落時的出血風險。懸吊固定下移的肛墊有助于肛管功能的保護，也能提拉松弛的皮橋，減小術后創面，減輕術后疼痛、水腫等并發癥[16]。

2.2 術后輔助治療

2.2.1 冷療：有研究認為，冷療可以抑制細胞活性，并使血管收縮增強。神經傳導沖動減慢，降低了神經末梢的敏感性[17]；毛細血管通透性降低，減少滲出，在減輕組織水腫的同時，也減少神經末梢收到壓迫所引起的疼痛[18]。張雪芳等[19]選取360例痔外剝內扎術后患者，隨機分組后分別予術后冷療24 h、術后冷療48 h和術后不予冷療的處理，結果顯示冷療可以減少術后水腫的發生，降低創面疼痛程度，并且術后冷療48 h總體效應由于術后冷療24 h。

2.2.2 中藥熏洗：熏洗療法早在《五十二病方》中就予以記載，如治療牡痔而“未有巢者”時，所采用的“煮一斗棗、一斗膏，以為四斗汁，置盤中而居之”的方法，即是當時所采用的熏洗法。所用的藥方在古代醫學著作中也記載很多，《古今圖書集成·醫部全錄》中就收集了熏洗方300余種，多以清熱利濕、涼血止血、消腫生肌、散瘀止痛為治則，可根據患者病情自行調整組方。此外，溫熱本身就有放松肛門括約肌，擴張局部毛細血管的作用，從而緩解患者緊張情緒，減輕患者術后的疼痛，消除水腫，提高患者的舒適度[20]。通過藥物的溫熱刺激使機體的毛孔開放，通過透皮吸收的作用使藥物滲入患者機體內部，直達患處，效果明顯且起效快。

在熏洗的溫度上，研究結論尚存在一定爭議。部分研究者認為坐浴溫度以38℃～42℃為宜[21-23]，過熱的溫度會加重出血及水腫，而水溫過低則會影響中藥藥效的發揮，同時因為術后“致痛因子”逐漸減少，溫度對止痛的影響在術后5天后會逐漸減少。另有研究者認為20℃～30℃的低溫效果更佳[24]，認為術后局部創面仍處于急性炎癥期，低溫可減輕局部組織內的張力，降低神經末梢敏感性，從而達到更好的止痛效果。但在此項研究中未控制熏洗時間因素，故結論尚存質疑。

在熏洗的時間上，多項研究結果差異不大[25-26]，普遍認為熏5～10min，坐浴10～20min為宜。

3 總 結

結扎療法是傳統中醫療法，宋代《太平圣惠方》既有“用蜘蛛絲，纏系痔鼠乳頭，不覺自落。”的記載。外剝內扎術，即Milligan-Morgan法，在西方也被認為是治療混合痔的金標準[27]。在現代肛墊學說的基礎上，1998年Longo首次提出PPH，但其耗材費用昂貴，手術并發癥一旦出現都比較嚴重，且對于環狀痔核分布不均的情況，肛墊上移后往往仍會遺留部分痔核及外痔皮贅，其遠期療效較差，復發率高[28]。而外剝內扎術在肛墊理論的指導下，不斷發展出懸吊固定、保護肛墊等的改進新術式，靈活多變，博采重長，加上術后的輔助治療，已能有效降低各種并發癥的發生，適應臨床上的各種需求，是臨床醫師治療各類混合痔的主要手段。