膝骨性關節炎中醫治療現狀研究

武永彪，石曉兵

1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院寶山分院(上海市寶山區中西醫結合醫院) (上海 201900)；2.上海市寶山區月浦鎮盛橋社區衛生服務中心(上海 2000942)

膝骨性關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)，又稱膝關節退行性病變、老年性關節炎等，是臨床上常見的慢性疾病。其病理特點為關節軟骨退變磨損，關節邊緣和軟骨下骨反應性增生、骨贅形成。其臨床表現為膝關節活動功能障礙，隨著病情加重，出現膝關節變形、功能部分或全部喪失，嚴重影響患者的生活質量，為社會帶來沉重的經濟負擔。運用傳統醫學手段有效治療膝骨性關節炎，意義深遠。筆者通過文獻回顧近年來傳統醫學治療膝骨性關節炎的現狀，綜述如下。

1 針刺治療

針刺療法是祖國醫學特有的治療手段，利用針具刺入人體腧穴，按照中醫理論進行治療疾病和保健，針刺療法具有操作簡單，療效明確、經濟安全的優點，從古以來就受到我國人民的信任和喜愛。針刺治療手法多樣，門派眾多，在防治疾病上積累了非常豐富的經驗。是祖國醫學重要的組成部分。將針刺入腧穴得氣后，在針上通以(感應)人體生物電的微量電流波治療疾病的方法則稱為“電針”。電流波多分為連續波、斷續波以刺激穴位加強治療作用。陳卓偉[1]對門診就診的80例KOA患者采用毫針刺法，配合推拿手法治療。治療2周及4周以后后，觀察患者臨床總體癥狀如疼痛、僵硬和日常活動等功能得到明顯改善，WOMAC積分也明顯降低，且治療4周后各項 WOMAC評分的改善均優于治療2周后。李衛東[2]用毫針—拔河針法治療KOA，以電針療法為對照組。結果兩組治療后，VAS及WOMAC 評分與治療前比較均有明顯降低。具紫勇等[3]將KOA患者隨機分為兩組，各組30例，治療組用電針治療，對照組口服塞來昔布膠囊治療，治療前后對比，結論為電針治療能夠有效緩解KOA的臨床癥狀和體征。張亞峰[4]采用溫針療法治療KOA患者32例，并與普通針刺治療療法進行對照，溫針組和普通針刺組總有效率分別為 93.7% 和 78.1%(P<0.05)，溫針灸療效明顯優于普通針刺治療。祖國醫學在針刺的基礎上衍生出電針、溫針等治療方法，雖方法各異，但總歸離不了針刺(刺入皮膚)和經絡理論。許多臨床實驗證明針刺在治療膝骨關節炎方面具有良好的臨床效果。

2 艾灸治療

灸法又稱艾灸。是將艾葉加工成艾絨，然后將艾絨點燃后直接或間接燒灼、溫熨皮膚(穴位)的一種治療方法。有時候會在艾絨中摻入其它具有治療作用的藥物，以加強艾灸的治療作用。艾灸具有溫經散寒、行氣通絡、消腫散結、扶陽固脫、升陽舉陷、拔毒泄熱、防病保健、美容等作用。尤其適合慢性虛弱性疾病及風寒濕邪侵襲為主的病癥。并可用于日常保健。因艾灸材料使用方法的不同，又可分為艾條灸、艾炷灸、溫針灸及溫灸器灸等多種治療方法。梅江等[5]治療組施以溫針治療，對照組采用艾箱灸治療，一共治療了2個療程。觀察治療結果，顯示兩種灸法均有效，但治療組療效優于對照組，治療組在膝關節靜息痛、腫脹、上下樓疼痛、僵硬、關節活動度的改善方面亦明顯優于對照組。周艷麗[6]等將 105 例患者隨機分為艾灸組 39 例、電針組 44 例和西樂葆組 22 例，連續治療 4 周。觀察患者的膝關節疼痛 VAS評分及膝關節功能積分。結果治療后 7 d、14 d、28 d，3 組患者的膝關節疼痛 VAS 評分及膝關節功能評定總分較治療前均有顯著降低(P<0.001)，且治療后 7 d、28 d，艾灸組和電針組患者膝關節功能評定總分較西樂葆組亦顯著升高(P<0.05)。結果認為艾灸療法可以有效減輕KOA患者的疼痛及改善膝關節功能，并隨著時間的延長，療效進一步提高。且艾灸療法對膝關節功能改善方面優于口服西樂葆治療。魯望等[7]將KOA患者隨機分別予以電子溫灸儀和艾灸治療，治療后兩組患者 WOMAC 量表評分較治療前均顯著降低(P<0.001)，且治療后溫灸儀組較艾灸組顯著降低(P<0.05)，可以認為兩種療法均能有效，溫灸儀組療效優于艾灸組。張晶倩等[8]KOA治療組采用雷火灸-熱敏灸法治療，對照組采用傳統雷火灸治療方法進行治療。得出結果，治療組與對照組總有效率分別為 96. 55%和 96. 30%，兩種灸法治療KOA均取得一定效果均肯定。

3 推拿手法治療

推拿又稱按摩，是人類最古老的一種外治療法。推拿療法是在其中醫理論指導下，結合現代醫學理論，運用推拿手法作用于人體體表穴位，防治疾病的一種治療方法。推拿作用于體表、關節、穴位可以改善人體局部的血液循環、松解關節粘連，解除肌肉緊張和痙攣，作用于膝關節可以促進膝KOA炎癥和水腫的吸收，松解軟組織粘連，改善關節活動功能。王建國等[9]治療組采用推拿治療，對照組采用針刺治療，結果顯示應用推拿治療KOA臨床療效確切，且治療后與針刺組比較，推拿治療KOA疼痛改善更為明顯(P<0.05)。查海東[10]等隨機將60例患者分為治療組和對照組，分別予以“五步”手法和硫酸氨基葡萄糖治療，結果療效治療組優于對照組。吳佳航[11]等采用何氏骨傷推拿適宜技術進行治療KOA，治療12周后觀察療效，結論是何氏骨傷推拿適宜技術治療膝骨關節炎具有良好的療效，適合臨床上推廣。李建華等[12]應用推拿手法加易筋經鍛煉治療KOA患者，結果發現KOA患者經推拿手法加易筋經鍛煉治療后總體癥狀、疼痛、僵硬及日常活動功能積分相比治療前明顯降低，說明推拿配合功能鍛煉在治療KOA療效確切，值得應用。

4 中藥內服治療

KOA 屬中醫學“骨痹”、“膝痹”及“腰腿痛”等病癥范疇，本病最早見于《內經》，《素問·痹論》對本病的病因、病機、癥候分類、預后等方面具有較系統的論述，認為“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。”強調了外邪為本病的致病因素。唐·孫思邈《備急千金要方》云：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當風所得也，不時速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹緩解痙重，或腰痛攣腳重痹。”提出了久痹出現氣血不足累計肝腎，創立祛風濕，止痹痛，益肝腎，補氣血的獨活寄生湯，此方沿用至今。李杲重視“內傷脾胃，百病乃生”， 《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。” 指出水谷之氣是人體生命活動的基本物質，而脾胃的運化功能是水谷之氣化生成為氣血的源泉，臟腑經絡、四肢百骸、五官九竅功能協調正常有賴于氣血的充盈。氣血不足，則人體臟腑功能就會出現衰退和紊亂，而生百病。因此脾胃功能的正常在人體生理病理上是非常重要的，在治療上應該首先考慮脾胃功能是否正常。李杲治療上常用黃芪配伍人參、白術、甘草等補氣養胃，用羌活、蔓荊子、獨活、升麻、柴胡等升陽舉陷祛濕通絡，半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、黃連除濕清熱。臨床實踐過程中，很多中醫生也特別推崇清代程鐘齡的說法：“治行痹，散風為主，而以除寒祛濕佐之。大抵參以補血之劑，所謂治風先治血，血行風自滅也。治痛痹者，散寒為主，而以疏風燥濕佐之。大抵參以補火之劑，所謂熱則流通，寒則凝塞，通則不通也，痛則不通也。治著痹者，燥濕為主，而以祛風散寒佐之。大抵參以補脾之劑，蓋土旺則能勝濕，而氣足自無頑麻也。”潘建科[13]利用計算機在CBM、CNKI、維普等數據庫檢索及篩選得到補腎活血中藥對比非甾體類抗炎藥(NSAIDs)治療KOA的隨機對照試驗文獻22篇，其中利用軟件對其中的補腎活血中藥1 022例，NSAIDs組1 007例進行數據分析，得出結論認為具有補腎活血功效的中藥治療KOA有一定療效，且副作用較少。王茂足[14]選擇 146 例KOA，治療組采用口服圣愈湯合獨活寄生湯治療，對照組采用口服洛索洛芬鈉片、痛點外敷麝香跌打風濕膏治療，治療后統計結果發現口服圣愈湯合獨活寄生湯在改善膝關節功能活動方面，其療效優于對照組口服洛索洛芬鈉片、外敷鎮痛藥膏，在遠期療效方面，圣愈湯合獨活寄生湯亦優于對照組。近年許多中醫學者對中藥方劑的治療效果展開了大量的卓有成效成效的工作，證明某些特定方劑在治療特定疾病是存在一定的優勢的。但是由于中醫的理論講究辨證論治和按體用藥，而絕大多數實驗方劑太過于固定，這可能影響中藥方劑作用的最大發揮。值得中醫藥工作者去思考和論證。

5 中藥外敷治療

中藥外敷是治療疾病的一種常用方法，是將新鮮的中草藥切碎搗爛成糊狀，或將特定中草藥研成細面，加調和劑調和成膏，敷在患者皮膚治療疾病的方法。中藥外敷具有舒筋活絡，活血化瘀、消腫散結、消炎鎮痛等功效。敷于體表的中藥干粉可以刺激神經末梢，通過反射擴張血管，促進病變部位的血液循環，改善病變組織的營養，起到消炎、消腫和鎮痛的目的。藥物直接接觸病變部位和組織，藥物可以直接滲透皮膚直達病灶，在患部產生相對優勢的藥物濃度，發揮較強的藥理作用，起到更好的治療效果。李華等[15]采用科室自制中藥外敷制劑治療KOA，治療效果優于口服西藥組。李素琴[16]將180例KOA患者隨機分為治療組和對照組。治療組給予特定中藥外敷治療。將黃芪、當歸 、赤芍 、防風、桑枝、乳香、沒藥、白芷、細辛、干姜、徐長卿、威靈仙、川牛膝、知母、千年健、秦艽、骨碎補17味中藥研成細末用生姜汁、蜂蜜調成糊狀，外敷膝關節，療程治療后對比扶他林乳膠劑外用組結果顯示中藥外敷治療KOA療效優于扶他林外用組。

6 小針刀治療

小針刀是由朱漢章先生在傳統針灸用針的基礎上結合現代醫學手術刀創制而成，并創立針刀學說。小針刀作為一種新型的微創手術，在中醫理論指導下，吸收現代醫學研究成果，在治療KOA方面，近年也進行了許多有益的摸索和嘗試。呂帥潔等[17]將KOA患者隨機分為小針刀聯合手法治療組、單純小針刀治療組以及單純手法組，經療程治療后，發現小針刀聯合手法治療組Lequesne指數明顯低于單純小針刀組和單純手法組。楊旭輝等[18]對102例KOA患者在局部麻醉下在痛點進行小針刀剝離松解術治療，每周治療 1 次。結果患者在治療 1～3次后優良率100%，小針刀治療KOA可以取得較好的治療效果。彭溶等[19]用小針刀治療KOA，發現小針刀治療能夠糾正膝關節的生物力學平衡，可以改善膝關節患部的軟組織張力，可以改變膝關節的血液循環，達到經絡平衡，在治療效果上優于電針治療。阮宜駿等[20]在超聲引導下用小針刀治療重度KOA患者，與盲探式針刀治療及關節腔內玻璃酸鈉注射療效進行對比，得出結論認為超聲引導下針刀松解術治療KOA臨床療效優于盲探式針刀松解及玻璃酸鈉注射治療。小針刀手法治療發展迅速，理論新穎，借助超聲等儀器彌補了針刀“盲扎”的缺點。

綜上所述，中醫治療KOA的方法非常豐富，展現了強烈的民族醫藥特色，可以單獨應用一種方法，也可以多種方法綜合應用[21]。總體來說，綜合應用效果優于單純方法。中醫方法治療KOA臨床效果比較明顯，有的方法甚至優于現代醫學對照組[22]。證明傳統醫學處在現代醫學的迅猛發展形勢下，仍然散發著迷人的魅力。而且對中醫的“療效”問題，不再是停留在主觀的病人感受上，而是借助現代醫學儀器和診斷標準，對于描述病情和療效更加客觀和科學。中醫學結合統計學、生物學等現代醫學的研究方法，將進一步促進人類對于KOA的認識，豐富治療KOA的治療手段，提高治療KOA的臨床療效。但是值得肯定的同時，我們也要看到，我們的治療手段常常選擇比較單一，尚沒有充分發揮中醫內外同治及綜合治療的優勢，在療效評價體系方面也有不完善的地方，這需要我們建立更加規范的臨床試驗標準，中醫藥才會更好的推廣和應用，為人類的健康書寫新的篇章。