重組牛堿性成纖維細胞生長因子聯合玻璃酸鈉治療超聲乳化術后干眼

陳 鑫，沈燁宇

0引言

白內障超聲乳化術后部分患者會出現角膜上皮或淚膜的變化，出現干眼癥狀，是由患者淚液異常、淚膜不穩定、淚液分泌不足等引起的一系列眼部干燥癥狀，患者臨床表現為眼癢、干澀，甚至存在灼燒感，屬于眼表炎癥性疾病[1]。劉曉熹[2]報道干眼癥常伴隨淚膜滲透性增加和眼表炎癥，輕度會影響患者的日常工作生活，重度會對患者的視功能造成損害。白內障手術以及患者伴隨的基礎疾病都會影響到淚液的質量，而且還會活化T細胞，促進其分泌炎性因子，進而引起眼表炎癥反應的發生[3]。目前臨床治療干眼的藥物多以補充淚液為主，往往忽視了氧化應激和炎癥反應。淚膜在眼的最外層，作為角膜的第一道屏障，其結構完整才能保持淚膜的張力。淚膜的變化是包括角膜上皮分泌的表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)等與基質分泌的細胞因子來發揮相互間網絡調節作用的過程[4]。EGF是一種促生長因子，能夠促進結膜和角膜上皮細胞的分裂和增生[5]。作為一種優質的人工淚液，玻璃酸鈉能夠模擬分泌性黏蛋白的功能，與水分子相結合而提高淚膜和上皮的穩定性[6]。本文主要是將重組牛堿性成纖維細胞因子滴眼液和玻璃酸鈉聯合應用于白內障超聲乳化術后患者干眼癥治療效果，并觀察其對患者淚液氧化應激指標及炎性因子水平影響。

1對象和方法

1.1對象選取2016-02/2018-02我院收治的白內障術后出現干眼癥的患者作為研究對象，納入標準：經基礎淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)、角膜地形圖、淚膜破裂時間(tear break-up time，BUT)以及其他臨床檢驗，最終確診為干眼癥的患者[7]，即有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主癥之一和BUT≤5s或者SⅠt(無表面麻醉)≤5mm/5min；排除標準：(1)術前合并干眼癥患者；(2)合并眼部損傷或伴隨有其他眼部疾病的患者；(3)對滴眼液過敏的患者；(4)采用其他眼科藥物治療的患者。最終納入符合要求的患者112例172眼，按照隨機數字法分為兩組，每組56例86眼，其中觀察組男30例58眼，女26例28眼，平均年齡56.72±5.41歲，病程13.58±1.02mo；對照組男31例60眼，女25例26眼，平均年齡56.86±5.38歲，病程13.64±0.98mo；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準展開，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者在術后均給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，1滴/次，每日1次，連續滴眼4wk。對照組在基礎治療之上給予玻璃酸鈉滴眼液，1滴/次，每日4次，連續滴眼4wk。觀察組則在對照組的治療基礎之上再給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液，1滴/次，每日4次，連續滴眼4wk。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1眼表、淚膜功能測定所有患者在術前1d、術后用藥后第4、8、28d檢測眼表熒光素染色(fluorescent,FL)評分、BUT以及SⅠ t。FL[8]：將熒光素染色試紙接觸其下瞼結膜囊，采用裂隙燈鈷藍光線觀察角膜情況，然后進行評分，分四個等級，3分：角膜上皮片狀著色；2分：角膜上皮彌漫點狀著色；1分：膜上皮散在點狀著色；0分：角膜上皮無著色。BUT[9]：將20g/L熒光素鈉逐滴加入結膜囊內，裂隙燈下觀察記錄BUT。SⅠt[10]：將測試濾紙首端在折線標記處反折置于下眼瞼中外1/3交界處的瞼結膜囊內，雙眼自然閉合5min后將濾紙條取出，測量濾紙淚液浸濕長度。

1.2.2.2淚液氧化應激指標和炎癥因子指標檢測兩組患者手術前1d和手術后用藥治療4wk時，采用毛細管收集所有患者的淚液，將直徑0.5mm的聚乙烯塑料毛細管放置在穹窿部結膜囊處，利用虹吸原理持續5min收集淚液。然后采用酶聯免疫吸附法檢測丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、過氧化脂質(lipid peroxide，LPO)以及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)，采用ABTS比色法檢測總抗氧化能力(total antioxidant capacity，TAC)。

療效評價：治療4wk后參照文獻[11]評定標準對患者療效評價，治愈：眼部臨床癥狀完全消失，經裂隙燈檢查完全正常；顯效：眼部臨床癥狀基本消失，裂隙燈檢查結膜正常；有效：臨床癥狀有所減輕，裂隙燈檢查結膜存在輕微裂隙；無效：臨床癥狀無改善，裂隙燈檢查結膜無改變或者出現惡化?？傆行?(治愈眼數+顯效眼數+有效眼數)/總眼數×100%。

表1兩組患者治療4wk后療效情況對比

眼(%)

注：對照組：給予玻璃酸鈉治療；觀察組：給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液聯合玻璃酸鈉聯合治療。

指標組別術前1d術后治療4dq*P*術后治療8dq*P*術后治療28dq*P*FL(分)觀察組5.09±1.093.08±0.3916.101<0.012.09±0.1325.344<0.011.08±0.0934.001<0.01對照組5.06±1.034.32±0.416.190<0.013.97±0.349.319<0.012.63±0.3720.590<0.01 t0.18620.32247.89637.748P0.853<0.01<0.01<0.01BUT(s)觀察組3.09±0.896.58±1.0223.909<0.018.56±1.1934.136<0.0110.24±2.0230.039<0.01對照組3.11±0.914.78±1.0211.330<0.016.28±1.4617.089<0.017.89±1.1729.906<0.01 t0.14611.57211.2269.336P0.884<0.01<0.01<0.01 SⅠt(mm/5min)觀察組6.98±1.028.32±1.696.295<0.0110.28±2.0413.418<0.0112.38±1.7824.410<0.01對照組6.89±1.037.59±0.934.678<0.018.27±1.546.908<0.019.79±1.6613.766<0.01 t0.5763.5097.2939.868P0.5660.001<0.01<0.01

注：對照組：給予玻璃酸鈉治療；觀察組：給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液聯合玻璃酸鈉聯合治療。*：組內與術前1d比較。

組別MDA(U/L)治療前治療后tPLPO(μmol/L)治療前治療后tP觀察組7.08±1.022.18±0.1444.136<0.012.18±0.431.07±0.2919.847<0.01對照組7.07±0.993.14±0.1634.342<0.012.16±0.461.68±0.318.025<0.01 t0.06541.8750.29413.326P0.948<0.010.769<0.01SOD(mmol/L)治療前治療后tPTAC(kU/L)治療前治療后tP觀察組0.08±0.020.16±0.0320.576<0.017.54±0.6314.58±2.1928.649<0.01對照組0.08±0.030.11±0.027.716<0.017.54±0.599.87±2.0410.175<0.01 t0.00012.8600.00014.594P1.000<0.011.0000<0.01

注：對照組：給予玻璃酸鈉治療；觀察組：給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液聯合玻璃酸鈉聯合治療。

統計學分析：數據分析采用SPSS16.0，計數資料采用百分比表示，組間對比采用卡方檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間對比采用獨立t檢驗，組內對比采用配對t檢驗，組間多個時間點采用重復測量數據的方差分析，首先分析兩組的組間差異性以及各時間點測量值的時間差異性；若存在組間差異，可進一步進行各時間點的組間差異比較，各時間點的組間差異比較采用獨立樣本t檢驗；各組的時間差異比較采用SNK-q檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療4wk后療效比較觀察組治療4wk后總有效率為96.5%，明顯高于對照組總有效率80.2%，差異有統計學意義(χ2=11.090，P=0.001)，見表1。

2.2兩組患者治療前后不同時間點FL、BUT以及SⅠt對比術前1d兩組患者FL、BUT以及SⅠt差異無統計學意義(P>0.05)，術后藥物治療，兩組患者的FL均明顯降低，術后治療4、8、28d觀察組下降更為明顯，兩組間不同時間點差異具有統計學意義(組間：F=16.672，P<0.01；時間：F=11.092，P<0.01；組間×時間：F=14.548，P<0.01)；兩組患者的BUT和SⅠt均明顯升高，術后治療4、8、28d觀察組升高更為明顯，兩組間不同時間點差異具有統計學意義(BUT：組間：F=15.234，P<0.01；時間：F=12.194，P<0.01；組間×時間：F=14.052，P<0.01；SⅠt：組間：F=14.986，P<0.01；時間：F=9.487，P<0.01；組間×時間：F=12.125，P<0.01)，見表2。

2.3兩組患者治療前后淚液中氧化應激指標對比治療前兩組患者淚液中氧化應激指標MDA、LPO、SOD以及TAC比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組患者的氧化應激指標均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)，其中觀察組MDA和LPO明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，SOD和TAC明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

組別TNF-α治療前治療后tPIL-6治療前治療后tP觀察組267.43±21.54190.43±30.8518.9782<0.011438.11±110.311151.07±70.2920.3507<0.01對照組268.02±21.43258.17±30.432.45430.0151439.16±109.471409.68±78.342.03090.044 t0.18014.4970.06322.786P0.857<0.010.950<0.01

注：對照組：給予玻璃酸鈉治療；觀察組：給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液聯合玻璃酸鈉聯合治療。

2.4兩組患者治療前后淚液中炎性因子指標對比治療前兩組患者淚液中炎性因子TNF-α和IL-6比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組患者的淚液中炎性因子TNF-α和IL-6均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組比對照組下降更為明顯，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

3討論

作為淚液和眼球表面的多因素引起的疾病，干眼癥不僅會引起患眼不適，還會導致視覺障礙，嚴重者還會損害眼球表面。其發病機制復雜，病程持續較長，且容易發作，給患者生活和工作帶來極大的影響。Ostri等[12]報道40歲以上的人群患干眼的概率高達11%，尤其是白內障術后患者發病率高達20%，主要是因為手術產生的應激反應會對患者的眼表產生刺激，引起眼表神經感覺異常和細胞凋亡，且與圍術期的護理、表面麻醉、消毒等藥物的應用也有關，因為這些藥物不僅會造成淚膜和角膜上皮不穩定，還會導致眼表發生病理變化。而白內障自身也會引起眼表炎癥，大量釋放促炎癥因子，嚴重者會導致失明[13]。

玻璃酸鈉是一種高分子多糖體生物材料，具有較高的生物相容性和良好的保水性，且會產生免疫反應[14]。淚膜穩定是保持眼表上皮正常生理功能和獲得良好視功能的基礎。劉雅琴[15]報道稱其可以模擬分泌性黏蛋白的功能，能夠提高淚膜和上皮結合的穩定性，臨床發揮更好的治療作用。EGF是人體組織和體液的有效成分，不僅能參與角膜上皮的損傷修復，也是保證視功能的前提。重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液由含有高效表達的牛堿性成纖維細胞生長因子基因的大腸桿菌經高度純化后制成，對來源于中胚層和外胚層的細胞具有促進修復作用，能夠刺激角膜上皮細胞增殖移行，維持細胞分化和組織損傷修復[16]。本研究發現二者聯合應用的觀察組總有效率為96.5%，明顯高于對照組總有效率80.2%。且觀察組在術后治療第4、8、28d的FL評分明顯低于對照組，而BUT和SⅠt明顯高于對照組。王雅君[17]也采用二者聯合治療青光眼濾過術后干眼癥，結果與本研究一致，提示二者聯合應用治療效果更佳，不僅能顯著降低干眼癥狀評分，還能延長BUT和SⅠt，這可能是因為重組牛堿性成纖維細胞生長因子能更好地促進周邊角膜損傷愈合，且還能促進角膜基質或者纖維細胞增生，大大縮短了角膜缺口修復時間，保證淚膜均勻分布在表面。

白內障患者因存在代償性的氧化應激反應，因此其機體內的SOD會大幅度降低，從而使機體抗氧化能力減弱，體內自由基增加，而自由基會與不飽和脂肪酸作用生成LPO，LPO不僅能產生醇類和醛類物質，還會產生大量的MDA，而MDA能夠和核酸、磷脂蛋白質等形成穩定的不溶物，這些物質累積會對眼部細胞功能造成嚴重影響[18]。本研究通過檢測治療前后氧化應激指標結果顯示，治療后兩組患者的氧化應激指標均明顯改善(P<0.01)，其中觀察組MDA和LPO明顯低于對照組(P<0.01)，SOD和TAC明顯高于對照組(P<0.01)，提示重組成纖維細胞生長因子能改善白內障患者存在的氧化應激異常。

張志紅[19]報道干眼癥可能與T細胞介導的炎癥反應有關，并認為炎癥貫穿于整個病程中，患者淚腺和病變的結膜上皮細胞會釋放大量的炎癥因子，進而激活活性氧和活性氮族化合物的酶系統，產生大量的毒產物，從而促進眼表面氧化損傷。IL-6和TNF-α被認為是干眼相關淚液的關鍵炎癥指標。重組成纖維細胞生長因子不僅能夠補充機體內所需的成纖維細胞因子，還會基于多種信號通路促進角膜上皮修復[20]，本研究通過檢測淚液中炎性因子IL-6和TNF-α，結果顯示治療前兩組患者淚液中炎性因子TNF-α和IL-6差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組患者的淚液中炎性因子TNF-α和IL-6均明顯下降(P<0.05)，且觀察組比對照組下降更為明顯(P<0.01)。蘇學剛[21]也采用重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液聯合玻璃酸鈉滴眼液治療白內障術后角膜水腫，檢測炎性因子IL-6和TNF-α治療前后水平，結果顯示重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液聯合玻璃酸鈉滴眼液組IL-6和TNF-α水平明顯低于治療前和玻璃酸鈉滴眼液單一用藥組，和本研究結果一致，提示重組成纖維細胞生長因子能夠調節淚液中的炎性因子。

綜上所述，重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液聯合玻璃酸鈉治療白內障超聲乳化后干眼效果顯著，不僅能促進淚膜穩定性，還能減少淚液分泌和角膜損傷，其作用可能與改善氧化應激指標、調節炎癥因子水平有關。