基于加速康復外科理念的多模式鎮痛在結腸、直腸腫瘤術后的應用

胡 榮, 翁延宏, 劉愛彬

(安徽省黃山市首康醫院, 1. 麻醉科; 2. 普通外科, 安徽 黃山, 245000)

近年來，加速康復外科(ERAS)理念不斷豐富并發展，已被成功應用于普通外科、心胸外科等眾多領域[1]。加速患者術后康復已成為外科醫師及麻醉醫師共同關注的重要議題，加速康復外科的開展離不開麻醉的支持[2]。現代麻醉管理的目標已經由傳統的為外科提供優越的手術條件，保證患者手術時的安全，進一步發展為合理調控圍術期應激反應，采用一系列有效措施優化圍術期患者管理，以控制手術創傷性刺激反應，維持重要器官功能，減少各種不良反應，降低并發癥發生率，提高患者康復質量。合理的麻醉管理是加速康復外科的重要組成部分，有效的術后鎮痛是改善圍術期結局與加速康復的先決條件[3]。合理的麻醉管理能夠達到良好的術后鎮痛效果，并減輕手術應激，減少因疼痛持續存在導致的多器官功能不全，減輕阿片類藥物的不良反應，促使患者早期恢復經口進食與早期下地活動[4]。既往常規的術后鎮痛方式存在單一用藥和單一鎮痛途徑的弊端，而多模式個體化鎮痛是根據手術類型與患者情況選擇多種藥物與方法聯合應用[5-6], 目前逐步成為術后鎮痛的重要方法。本研究探討了結腸、直腸腫瘤術后患者使用多模式鎮痛的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2017年12月在本院普外科進行結腸、直腸腫瘤手術的患者的病例資料，入選標準: ① 年齡18～75歲; ② 行結腸、直腸確定性手術; ③ 術前無全身感染表現。排除標準: ① 急診手術; ② 僅行造口還納者; ③ 存在引起疼痛的基礎疾病; ④ 存在癌性疼痛者或術前已多次使用鎮痛藥物者。

1.2 研究方法

根據是否實施多模式鎮痛，將入選患者分為常規鎮痛組和多模式鎮痛組。所有入院患者手術治療前1天和手術后第1天均進行血液學檢查，檢測指標包括血清白蛋白、C反應蛋白(CRP)、全血白細胞(WBC)。手術操作由同一手術團隊完成，采用全身麻醉必要時聯合硬膜外麻醉方式。基于加速康復外科管理的患者術前強調功能鍛煉，于術前12 h和術前2 h分別口服10%葡萄糖液1 000、500 mL; 術中預防性應用廣譜抗生素1次，同時注意保溫; 術后避免大量靜脈補液，避免液體過多，術后早期拔除導尿管，鼓勵早期下床活動等。多模式鎮痛組按照術前疼痛評估等級給予多種藥物與方法聯合干預，復合方式選擇非阿片類鎮痛藥(包括激動藥或激動-拮抗藥)或曲馬多等，并采用神經干阻滯或區域阻滯(舒芬太尼鎮痛泵)與以上全身性鎮痛藥聯合應用。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入209例結腸、直腸腫瘤手術患者，其中男124例，女85例，平均年齡64.1歲。79例行開腹手術, 130例行腹腔鏡手術。常規鎮痛組共86例(41.1%), 多模式鎮痛組123例(58.9%)。2組在年齡、性別、基礎疾病、腫瘤分期、體質量指數、病變部位、手術類型方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。此外，與常規鎮痛組相比，多模式鎮痛組中腹腔鏡手術比例較高，但2組差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 術前與術后血液學指標

術前血液學檢查結果顯示, 2組患者的血清白蛋白和CRP差異無統計學意義(P>0.05), 而常規鎮痛組術前WBC高于多模式鎮痛組，差異有統計學意義(P<0.05); 術后，多模式鎮痛組的CRP及WBC顯著低于常規鎮痛組患者，而血清白蛋白則顯著高于常規鎮痛組患者(多模式鎮痛組術后血清白蛋白相較術前變化較小)，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

2.3 術后胃腸功能恢復情況

多模式鎮痛組的術后通氣時間、術后經口飲食時間相較常規鎮痛組顯著提前，且術后腸梗阻發生率顯著低于常規鎮痛組，差異有統計學意義(P<0.05); 2組術后人工營養支持情況、排便時間比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表2 術前與術后白蛋白、CRP、WBC的變化

CRP: C反應蛋白; WBC: 白細胞計數。與常規鎮痛組比較, *P<0.05。

表3 術后胃腸功能恢復情況

與常規鎮痛組比較, *P<0.05。

2.4 臨床結局

多模式鎮痛組的總住院時間與術后院內時間顯著短于常規鎮痛組，差異有統計學意義(P<0.05); 多模式鎮痛組的住院費用和術后3個月內再入院率低于常規鎮痛組，但2組間差異無統計學意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組臨床結局比較

與常規鎮痛組比較, *P<0.05。

3 討 論

ERAS是一個多學科交叉的概念，是一系列術前、術中、術后措施的綜合應用。手術創傷及其引發的炎癥反應會通過神經內分泌激素的改變導致應激狀態[7-8], 而ERAS理念的核心在于減少患者的創傷與應激損害。減輕應激反應的干預措施多種多樣，其中基于麻醉管理的鎮痛是ERAS的重要組成部分[5, 9-10], 且ERAS理念下的疼痛管理涵蓋圍術期全程。本研究結果顯示，相較常規術后鎮痛，結腸、直腸腫瘤術后患者經多模式鎮痛后，術后炎癥反應水平更低，術后胃腸功能恢復更快，且總住院時間與術后住院時間更短。

既往研究[11-12]表明，術后鎮痛可降低手術應激水平，增加早期營養，限制靜脈補液量，減輕術后疼痛，減少術后阿片類藥物需求量及藥物相關不良反應，從而促進患者術后快速恢復。另外，術后及時有效的鎮痛也可促進早期經口進食和下床活動，提高患者滿意度，減少術后惡心、嘔吐發生，縮短住院時間[7, 13]。多模式鎮痛以手術部位、疼痛強度為根據，結合年齡、性別、基礎疾病，兼顧療效與不良反應，能降低手術創傷性刺激反應，維持重要器官功能，減輕不良反應(如疼痛、惡心和嘔吐等)，減少并發癥，提高康復質量，從而縮短住院時間，減少住院費用，提升患者滿意度。

研究[14-16]顯示，多模式鎮痛應該聯合使用局部與全身兩種途徑，常聯合的局麻技術包括外周神經阻滯、脊神經阻滯和硬膜外鎮痛等。神經阻滯是術后最有效的鎮痛方法，可減少手術引起的神經及內分泌代謝應激反應，保護肺功能，減輕心血管負擔，減少術后腸麻痹，更有效地鎮痛。術后持續應用24～48 h的硬膜外鎮痛，可有效減輕大手術后的應激反應。硬膜外鎮痛的優點包括減少神經內分泌應激反應，阻斷心交感神經，改善術后鎮痛效果，改善呼吸功能，促進胃腸道活動，改善吻合口血供，促進愈合，預防深靜脈血栓形成和肺栓塞等[17]。本研究中，術后鎮痛方案也是多模式的個體化選擇，包括使用非阿片類鎮痛藥聯合曲馬多以及局部聯合使用舒芬太尼鎮痛泵。術前疼痛優化內容起著重要的預防作用，評估術前疼痛，對難以忍受的疼痛及時予以鎮痛治療，可防止術后疼痛的出現。術前疼痛評估時，醫務人員應進行全面的病史采集，與患者仔細交談，并進行詳細的麻醉前檢查，至少包括氣道及心肺功能評估、麻醉風險評估，了解手術實施方案并制定相應麻醉計劃等。

綜上所述，結腸、直腸腫瘤術后多模式鎮痛管理的臨床應用效果顯著，能夠減少術后并發癥，促進患者早期康復，縮短住院時間，節省醫療費用。