羅天益對東垣脾胃內傷理論的創新與臨證應用*

孫 鈺，王 雨，張鈺欣，張保春

北京中醫藥大學中醫學院 (北京 100029)

金元之際，醫學爭鳴，易州張元素，探求臟腑病機，相臟腑之標本、虛實、寒熱而選方、用藥，無攻補偏尚[1-2]，遣藥用方不離歸經性味，成為易水學派之開山。真定李東垣，承元素之學，論病重在脾土，升陽、益胃、瀉火三法并用，強調“脾胃不足為百病之始”[3]，將內傷病的病因歸為脾胃損傷所致的元氣不足，成為易水學派之中堅。羅天益受學于李東垣，對李東垣的脾胃論發展創新，在晚年所攥《衛生寶鑒》中明確指出“脾胃一衰，何病不起”[4]、“脾胃，人之所以為本者”[4]，并通過病案、藥性藥理的運用，突出臟腑辨證，重視脾胃，注重闡述脾胃虛損的病機。羅天益脾胃為本學術思想的創新之處及臨證應用主要體現在以下幾個方面。

1 脾胃內傷病因

脾胃為后天之本，李東垣認為脾胃為元氣之源，脾胃強則體健，若脾胃有損無以化生氣血，極易生元氣虛衰所致多種疾病[5]。李東垣把脾胃內傷病因分為飲食和勞倦所傷，勞倦所傷的病機為“熱中”，提出內傷氣虛發熱，用辛甘溫之劑補中升陽，以補中益氣湯加減治之。羅天益將李東垣所列常用方刪減十一、新增二十一，創前人之未有，以“飲食自倍腸胃乃傷論”為總述，將飲食所傷詳述為飲傷和食傷致病，又言勞倦所傷不僅有熱，還分為虛中有熱、虛中有寒兩類病因治之，病因、論治分類更加明確。

1.1 飲食所傷 基于李東垣飲食所傷脾胃病的理論，羅天益以食傷、飲傷所致脾胃病分而述之，詳述病機、治療方劑。針對食傷致病，李東垣因病選藥，消痞為主[6]，傳至羅天益，不僅治以消積，更不忘增強胃氣，健脾與消滯并重；針對飲傷致病，治法上下分消，用藥謹慎，恐因脾胃有損病情更甚。待病情好轉，病后調護依舊遵循脾胃為本的治療原則，養脾和中。

羅天益治療食傷所致脾胃內傷，注重消滯的同時不忘健脾和胃，白術為常用藥，但用白術并不單取其消食之功，而是意在久服之亦能增強胃氣，以此治本?！毒硭摹わ嬍匙员赌c胃乃傷治驗》一案中，病者因食烤兔和湩乳后腹脹疼痛[4]，羅天益辨為干肉得湩乳之濕積于腸胃，傷于太陰經，投備急丸與無憂散助其吐下，其后再以參術之藥固護脾胃。再以酒為例，羅天益認為酒為大熱有毒，過飲必傷脾胃元氣，若誤用酒癥丸、牽牛、大黃等藥瀉之，損腎水真陰，增陽毒之熱，陰火更甚。故此，酒傷的治法首選發汗，其次利小便，以葛花解酲湯、法制生姜散、藿香散等治之。

1.2 勞倦內傷 勞倦所傷是脾胃內傷的另一病因，若脾胃氣虛，中氣不足，陰火內生而為熱，李東垣基于此首次提出“氣虛發熱”的概念[7]，治以補中益氣湯為后世所熟知?！毒砦濉ぬ撝杏袩嶂悟灐分?，按察副使三月間病起發熱，四肢困倦無力，嗜睡盜汗，病情纏綿半年未愈[4]，不同于其他醫者治虛勞熱證多用苦寒之劑的治療思路，羅天益唯恐苦寒之劑有損脾土反使火邪愈盛，遂選用甘寒之劑瀉熱，并佐以甘溫，又服粳米羊肉等物顧護胃氣，補脾和中。羅天益論此證源于元氣下流，陰火上沖[8]，桂枝加龍骨牡蠣湯、黃芪建中湯、人參黃芪散、秦艽鱉甲散為治療勞倦虛中有熱的代表方，瀉熱不用大苦大寒，而是多用甘寒之品，泄熱同時不忘補其虛損。

羅天益有言，勞倦內傷不僅見于虛中有熱，《卷五·溫中益氣治驗》中，丞相因內傷自利而肢體乏力、不思飲食、嗜睡懶言，誤用通圣散過汗致病情加重[4]。素體羸弱，又因過汗傷津，津液無以上榮肌膚百脈，用藥俊猛致使脾胃愈加虛弱，即見脾胃虛弱癥狀。羅天益治以參術調中湯，用甘、辛、熱之藥補脾緩中，溫中益氣，用甘、苦、溫顧護脾胃。“虛中有寒”則是因中陽耗損，寒從內生，脾胃虛寒，無以化生精微榮養全身，以甘緩為用藥原則，補脾緩中、溫中，益氣理中丸、建中湯為羅天益治療勞倦病虛中有寒的代表方。

2 用藥重甘溫，遵四時法度

2.1 善用甘溫，反對濫下 李東垣作為“補土派”的代表人物，治療脾胃虧虛的方劑中，常用藥以補虛藥甘草、人參、白術、當歸、黃芪，解表藥升麻、柴胡和理氣藥陳皮為主[9]，補虛升陽，引脾胃清氣上行?！毒砣ぽp易服藥戒》中，一女子幼年時傷冷腹痛，于藥鋪購得神穹丸服之，服后七八年間腹痛更變為冷痛，時發時止[4]。寒涼所傷應以熱治之，病案中卻誤用寒下，更傷脾胃，羅天益便治以溫中養氣。羅天益就此指出：“凡人之脾胃，喜溫而惡冷”[4]，由此看來羅天益明確提出“當用溫中養氣之藥”。

“誅罰無過，是謂大惑”[4]。羅天益雖不反對下法，但認為必須仔細分析病機，謹慎用法、用藥，若使用下法不當、過度，均會以損傷脾胃為病機致病?！毒砣そ渫隆分?，真定鈔庫官李提舉，因體型魁梧被友人建議預防中風，遂自行服用搜風丸以避之，初起下利、氣短，后又伴怠惰嗜睡、小便不禁、不欲飲食、心胸痞滿、恍惚不安[4]。李提舉本身體康健，卻妄用下法，以致脾胃功能有損，使水谷不能化為精微榮于衛表、五臟，遂有此癥狀。胃氣和，則五臟安，羅天益推崇脾胃為本，妄用下法、過用牽牛、大黃等苦寒藥，定會有損脾胃之功，治療當以固護脾胃為主，維持脾胃正常的生理功能，以甘、苦、溫之類燥之、泄之。

李東垣治療脾胃虛弱時善于發揮升陽與補中各自之長而組方，用“風藥”與補氣健脾藥協同配合，[10]“脾惡濕，甘勝濕。溫中勝濕，必以甘為助”[4]，羅天益根據脾胃的生理特性，分析脾胃內傷的病機，在用藥上體現了善用甘溫的特點，治療虛中有熱勞倦內傷病中，人參黃芪散和秦艽鱉甲散為羅天益原創方，人參和黃芪補脾胃元氣，鱉甲和秦艽等清熱平陽，全方未見大苦大寒之類，卻達瀉熱之功，為羅天益用藥、用法之妙。

2.2 順時從證，整體論治 《卷一·下多亡陰》中記載，真定趙客，于六月間外出傷濕，以致心下痞滿、燥熱時作、坐臥不安，自行服用大毒之藥，下利之后心痞緩解，又飲大量冷酒，腹痛更重，再服前藥治之，癥見燥熱、無力、痢下如爛魚腸腦、不思飲食、噫氣不絕，請羅天益診之[4]。暑熱之時，正氣已有損傷，又服有毒大熱之劑，胃氣已傷，脾氣更衰。

因時制宜的治療原則為中醫學特色，《素問·六元正紀大論》有載：“無失天信，無逆氣宜，無翼其勝，無贊其復，是謂至治”[11]。李東垣根據四時升降浮沉的規律提出“春時有疾，于所用藥內加清涼風藥，夏月有疾加大寒之藥，秋月有疾加溫氣藥，冬月有疾加大熱藥，是不絕生化之源也”[12]。羅天益亦有言：“春初服宣藥者，遒伐天和而損脾胃，非徒無益而又害之”，“少陽用事，萬物向榮生發之時，惟當先養脾胃之氣”[4]，且提到宣藥即牽牛、大黃等成丸或散，為苦寒泄下之劑。羅天益雖說“時不可違”[4]，但又不拘泥于“時”。盛暑之時診治右臂腫盛之老人，癥伴膚涼、脈沉細微、瀉痢、呃逆[4]，治以托里溫中湯，雖正值盛暑，但羅天益辨其內在病機與外在表現相反，必須舍時從證，所用為干姜、附子等辛熱之物，以求其溫中發陽。由此可見，羅天益治病必求于本，而非困于表象。

3 臨證應用

臨床早有研究表明，中醫防治慢性復雜性疾病的著眼點應在脾胃，臨床癥狀若見因脾胃虛弱導致各癥，應將調理脾胃功能看為切入點[13]。脾胃為后天之本，可以此指導臨床：一要注重維護脾胃之氣，若脾胃功能尚未有損亦要注重防護；二是若已久病，尚可以補益脾胃入手，脾胃盛，病體即可康復[14]。縱觀羅天益所治病醫案，重脾胃、調脾胃的思想貫穿始終。咳嗽為臨床常見病，治咳獨治肺又是當下治療咳嗽的一大誤區，《素問·咳論》有載：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”[11]，咳嗽雖關于肺，但又不僅限于肺。探析治療咳嗽病案，羅天益已將治咳務必重視脾胃的治法論述如此之詳盡，不僅在病因病機方面有所解釋，遣方用藥、藥后調護方面更是無處不體現脾胃之重，用藥善用甘溫之類，宣肺溫中，肺胃同治，本文以羅天益治療咳嗽病案分析為基礎，望對后世臨證起到指導作用?！缎l生寶鑒》中明確記錄治療咳嗽方劑共40方，另有《御藥院方》載羅天益治療咳嗽原創方劑三方，可知羅天益從脾胃論治咳嗽主要體現在以下三個方面。

3.1 治咳勿忘脾胃 脾胃居中央，氣機升降運動是人體臟腑活動的中心，肺主肅降于右,肝主升發于左,通過脾胃才能保證升降有序,可見脾胃是全身氣機升降的樞紐[15]?！端貑枴た日摗分赋觯骸按私跃塾谖?，關于肺”[11]。外邪犯肺，肺失宣降，或脾胃有損，脾失健運而生痰，進而引發肺的宣發肅降失常，均可發為咳?！翱?，謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽，謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也；若咳嗽有聲而有痰者，因傷肺氣動于脾濕也，故咳而兼嗽者也?！盵4]咳與嗽分而述之，有聲無痰為咳，肺氣有傷而致；無聲有痰為嗽，脾濕而生；若聲與痰共有，則為肺氣有傷且兼脾濕。《醫宗必讀》有述：“治痰不理脾胃非其治也”[16]，咳嗽與肺和脾胃關系密切，治咳常見從肺論，但若不兼顧治脾，脾運有失，生濕成痰，則為嗽。喻嘉言有言：“凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死。胃氣者，肺之母氣也”[17]。

3.2 用藥重在補脾和胃 綜合羅天益治療咳嗽43方，可歸納為痰涎壅盛咳嗽方劑、咳血方劑、肺氣不利咳嗽方劑、一切咳嗽方劑；其中又分有寒痰咳嗽、熱痰咳嗽。43個方劑中使用人參22方、半夏18方、麥門冬5方。人參味甘，微苦，微溫，歸心、肺、脾經，用人參治療因久咳所致肺氣虛損，補肺氣之時亦補脾胃之氣，肺脾同治。半夏辛溫，既有散結豁痰之功，又能入胃經開胃健脾，為羅天益治療痰盛咳嗽之要藥。麥門冬味甘，微苦，微寒，清熱降逆止咳，滋養肺胃之陰，羅天益用以治療熱盛傷津之咳或兼咳血之癥。

“大抵心肺在上，行榮衛而光澤于外，宜顯而不藏；……脾胃在中，主傳化精微以灌四臟，沖和而不息”[4]。若僅咳無痰，用辛甘之藥宣肺潤肺；若咳與嗽并存，強調治咳先治痰，痰清咳自愈，善在生津補氣中佐用辛溫，保證祛痰潤肺又能開胃醒脾，宣肺的同時確保中焦脾胃的傳化精微之功，肺脾同治以治咳。

3.3 防復仍看脾胃 治嗽用藥亦需注重服藥方法及調護之道，縱觀43方，12方需以姜湯送服，臨床已有研究表明，很多中藥以蜜、姜等制，望以此增強藥物性能[18]，姜湯溫肺化飲，同時可用以溫中散寒，救胃陽衰弱，取其辛溫通陽之效。咳嗽藥后病愈，久咳本已耗氣，若又多言，必氣損更甚，此為勞復；久咳脾胃功能有礙，若食肥甘厚膩，脾胃無以化，脾胃虛弱更甚咳嗽便難以痊愈，此為食復。羅天益明確指出，忌多言語、忌油膩物，防治勞復、食復為咳嗽病后調護的重點，與現代臨床的防治原則十分吻合。

4 小 結

羅天益以當下病案的失治誤治，結合親診案例，遵李東垣“內傷脾胃，百病由生”的思想，以李東垣的脾胃內傷病因病機理論為基礎，將病因完善發展，治法、用藥分類詳細論述，病因分為飲傷、食傷、勞倦內傷，勞倦內傷又補充為虛中有寒、虛中有熱兩證型，且詳細分析病機，形成與現代臨床較為相近的脾胃內傷辨證理論。針對常見疾病，羅天益善從脾胃論治，不僅見于咳嗽，臨床研究已表明，肺脹、便秘、失眠等其他疾病，從脾胃論治均可見顯著療效。以脾胃功能為中心分析病機，重用甘溫，補脾和胃，不僅重視脾胃對其他臟腑的影響，亦不忘其他臟腑功能對脾胃功能的影響，雖言重視脾胃，卻不獨論脾胃，而是著眼于整體，重視脾胃與其他臟腑之間的協調功能。作為易水學派的中堅力量，羅天益不僅繼承張元素、李東垣之學，對脾胃學說的研究更為深入，所成脾胃學說體系亦更加完善?，F代臨床醫學十分強調脾胃學說的重要地位，所以羅天益脾胃觀的學術探討有著十分重要的意義，對臨床起到重要的指導作用，同時也在易水學派的理論形成過程乃至中醫學理論的發展過程中起到重要作用。