云南白藥對老年股骨轉子間骨折股骨近端防旋髓內針內固定術圍手術期隱性失血、術后髖關節活動的影響*

邱文奎，徐 偉，栗 磊，蘇振炎，張益宏

河南省開封市中心醫院骨科(開封475000)

股骨轉子間骨折是髖部骨折中的常見骨折類型，好發于合并骨質疏松者及老年人，具有發病年齡高、致殘、致死率高合并內科病多等特點[1-2]。最近的研究認為，股骨近端防旋髓內釘(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)作為新型的髓內固定系統，因創傷較小、術后患者臥床時間短、并發癥發生率低等優勢而在治療轉子間骨折方面收效良好[3]。但是，近年來臨床研究顯示，因創傷及圍術期使用抗凝藥物等，導致髓內固定存在隱性失血量較多的缺點[4]。現代醫學為了減少術后出血多給予止血藥物對癥處理，但此舉與應用的抗凝藥物相矛盾。相比而言，中醫藥輔助治療在減少老年股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血方面收效良好。近年來，云南白藥膠囊能減少紅細胞壓積、血紅蛋白水平的波動，在減少術中出血量、術后引流量方面具有良好效果，更利于促進患者的術后早期康復[5-6]。本次研究筆者將云南白藥膠囊用于防治老年股骨轉子間骨折PFNA內固定術患者圍手術期隱性失血，效果較滿意。

資料與方法

1 一般資料 本研究選擇2017年1月至2018年1月我院收治的72例老年股骨轉子間骨折患者為對象，本研究經過醫院倫理會批準通過，所有患者均簽署知情同意書。將患者按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各36例。對照組：患者男性13例，女性23例；年齡60～85歲，平均(72.25±3.38)歲；平均病程(2.64±0.78)d；左側骨折者17例，右側骨折19例；Evans-jensen分類標準中Ⅰ型3例、Ⅱ型5例、Ⅲ型11例、Ⅳ型17例;致傷原因中車禍傷10例，跌傷26例。觀察組：患者男性11例，女性25例；年齡60～85歲，平均(73.16±2.62)歲；平均病程(2.71±0.58)d；左側骨折者15例，右側骨折21例；Evans-jensen分類中Ⅰ型5例、Ⅱ型4例、Ⅲ型13例、Ⅳ型14例；致傷原因中車禍傷13例，跌傷23例；兩組患者的一般資料經統計學處理，不存在統計學差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿參與研究，符合《實用骨科學》[7]中有關股骨轉子間骨折的診斷標準，并經X線片、CT 和MRI檢查確診為新鮮股骨轉子間骨折?；颊呷朐汉缶性敿毜纳瘷z驗、體格檢查，治療各項原發疾病，均由同一組醫生行PFNA內固定術，控制血壓和血糖在合理范圍內。中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中有關瘀血凝滯證的標準，臨床可見骨連未堅或骨折未連，疼痛，腫消未盡，有功能障礙，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦細澀。排除手術禁忌癥者；開放性、病理性骨折者；認知障礙、精神疾患無法配合進行檢查研究者；骨折位置有陳舊性骨折或手術史；合并凝血功能障礙者；其他部位骨折者；對手術耐受性差、依從性差、藥物禁忌癥者；排除治療及隨訪過程不全者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者術后在常規應用抗生素預防感染的基礎上給予塞來昔布膠囊(C14201006862，國藥準字J20120063)口服，200 mg/次，2次/d；并于12 h開始根據患者的凝血功能情況給予低分子量肝素注射液(國藥準字H20000096)皮下注射，1次/d。

2.2 觀察組：患者則在入院2 h后給予云南白藥膠囊(國藥準字Z53020799)口服，0.5 g/次，3次/d，直至術后第7天，手術日停服，其余圍術期用藥同對照組用藥。

3 療效評價標準 比較兩組患者的圍術期失血量。失血情況：顯性失血=失血后紗布重量-干紗布重量，1 g= 1 ml;總失血量=正常血容量×(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積) /平均紅細胞壓積；正常血容量(女) = 0.0003561×身高3(cm) + 33.08×體重(kg) +183；正常血容量(男) = 0.000369×身高3( cm) + 32.19×體重(kg) + 604，隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。術后采用改良Harris評分對骨折髖關節功能恢復情況進行評價。主要評價關節疼痛、活動靈活度及范圍(伸展內旋、伸展外旋、外展、前屈、內收)、關節功能(步態、日?；顒?、距離)等方面，分值為0～100分，分值愈高，功能愈好。優良率=(優+良) /總例數×100%。90～100分，記為優；80～89分，記為良；70～79分，記為可；不足70分，記為差。參照簡化McGill疼痛問卷(SF-MPQ)[9-10]以疼痛模擬視覺評分(Visual analogue scale，VAS)對術后疼痛程度按由輕至重給予0～10分評價，評分愈高，痛感愈強烈。圍術期運用腫脹值來評估腫脹的消退情況，腫脹值(cm)=患側值-健康側值。記錄兩組患者的骨折愈合時間、下床活動時間、住院時間。統計術后感染、骨折延遲愈合、失血性貧血、凝血功能障礙、深靜脈血栓形成等并發癥的發生率。

結 果

1 兩組患者圍術期失血量對比 觀察組患者圍術期失血量較對照組減少，差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者圍術期失血量對比(ml)

2 兩組患者術后髖關節功能活動Harris評分對比 觀察組患者術后髖關節功能活動評分中優者23例，良者8例，可者4例，差者1例，優良率為86.11%。對照組中優者14例，良者12例，可者6例，差者4例，優良率為72.22%，差異有統計學意義(U=7.149，P<0.05)。

3 兩組患者圍術期疼痛VAS評分、腫脹值對比 術前，兩組患者的疼痛VAS評分、腫脹值無明顯差異(P>0.05)；術后，兩組患者的疼痛評分、腫脹值明顯低于術前，以觀察組的疼痛評分、腫脹值改善更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期疼痛VAS評分、腫脹值對比

4 兩組術后骨折愈合時間、下床活動時間、住院時間比較 術后，觀察組患者骨折愈合時間、下床活動時間、住院時間較對照組顯著縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后骨折愈合、下床活動及住院時間比較

5 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者均未發生術后感染、內固定松動及斷裂和感覺障礙，觀察組患者術后發生1例骨折延遲愈合，1例失血性貧血，并未發生凝血功能障礙、深靜脈血栓，并發癥發生率為5.55%。對照組患者術后發生3例骨折延遲愈合，2例凝血功能障礙，2例失血性貧血，3例深靜脈血栓形成，并發癥發生率為27.78%，明顯高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

近年來，隨著我國逐步邁入老齡化，股骨轉子間骨折作為老年人最常見的骨折之一，臨床上發病率呈逐年升高的趨勢[11]。因股骨轉子間骨折常合并股骨距的破壞，常規的保守治療雖可能治愈，但具有其長期臥床等缺點，且可能會引起多種并發癥，甚至誘發死亡[12]。相比而言，手術內固定治療成為臨床治療股骨轉子間骨折的基本方案。PFNA內固定術獨特的防旋轉螺旋刀片設計不僅可以增加刀片周圍骨質密度和把持力，而且可以防止骨折斷端移位，從而降低股骨頭壞死率、骨折不愈合率[13]。但是患者普遍存在圍手術期血紅蛋白水平下降與術中失血量嚴重不符的情況，這不僅影響術后恢復，還一定程度上增加了手術風險[14]。不僅如此，骨科手術造成的創傷屬應激反應，影響著患者體內凝血系統，增加深靜脈血栓形成等并發癥發生的風險[15]。近年來，中醫藥在術后止血、改善血液高凝狀態、防治術后靜脈血栓形成、促進骨折愈合等方面收效良好。

結合研究結果可見，加用云南白藥膠囊治療的老年股骨轉子間骨折，PFNA內固定術患者圍手術期失血量顯著減少,提示云南白藥膠囊能顯著減少PFNA內固定術后失血量?？紤]原因可能在于，云南白藥膠囊是由三七、重樓、冰片、披麻草、麝香等中藥精制而成的骨傷科的常用中成藥，具有活血止痛、化瘀止血、防腐生肌、排膿去毒等功效，善治各種出血及跌打損傷之證?，F代醫學認為，云南白藥膠囊具有抗炎、消腫止痛、止血、修復創面等藥理作用?，F代藥理學研究亦證實，云南白藥能促進血小板聚集，縮短凝血酶原時間，有效減少傷口出血時間及血液的凝固時間，發揮止血作用[16]；尤其是組方中的三七，能補、能散、能通、能收，為“血中人參”，是散瘀止血、消腫止痛的良藥,且補虛不傷正、行血不滯血、止血不留瘀[17]。動物實驗研究證實，三七與止血、凝血的關系密切,可顯著增加血小板，明顯減少小鼠的凝血時間，而且可能通過對機體新陳代謝的調控進而參與血小板釋放相關的凝血因子等一系列凝血反應過程,最終發揮止血的作用，顯著縮短凝血與止血的時間，且溶栓效果較好[18-19]。另外，患者術后髖關節功能活動優良率明顯升高 ;疼痛評分、腫脹值明顯降低；骨折愈合時間、下床活動時間、住院時間均縮短；這說明加用云南白藥膠囊利于促進術后患者髖關節功能的恢復，減輕術后疼痛和腫脹，加快骨折愈合，縮短病程，其效果明顯優于單純PFNA內固定術后常規處理。分析原因在于，云南白藥不僅能對炎癥介質和白細胞的游走釋放產生抑制，明顯抑制致炎癥因子造成的炎癥反應[20]；還能調節創面血供狀況，改善創面血液微循環，促進機體堿性成纖維細胞生長因子和血管內皮生長因子的表達，從而利于血管的再生和傷口的愈合[21-22]。值得關注的是，加用云南白藥膠囊治療的患者術后僅出現1例骨折延遲愈合，1例失血性貧血，并未發生凝血功能障礙、深靜脈血栓等并發癥，進一步證實聯合使用云南白藥膠囊治療術后隱性出血，對于減少術后血液系統相關并發癥有重要意義。分析原因可能在于，云南白藥膠囊能明顯抑制凝血造成的彌漫性血管內凝血，促進毛細血管生成，改善微循環，避免血栓形成，從而有效防治凝血功能障礙、深靜脈血栓等并發癥的發生。

綜上所述，加用云南白藥膠囊能明顯減少老年股骨轉子間骨折PFNA內固定術患者圍手術期失血量，提高術后髖關節活動，減輕患者的疼痛腫脹，效果理想，有一定的臨床推廣應用價值。