試述阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的辨證與治療*

龐志勇，王新力

1.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(鄭州 450004)；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(鄭州450002)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種臨床多發(fā)病[1]，是患者在睡眠中反復(fù)呼吸暫停、低通氣，鼾聲不規(guī)律，憋氣、憋醒，嚴(yán)重者致低氧、高碳酸血癥、呼吸暫停，導(dǎo)致猝死的病理改變[2]。隨著增多的肥胖人群，我國的本病發(fā)生率急劇上升，甚至有報(bào)道本病的該病發(fā)生率率為4.3%[3]，另有報(bào)道顯示本病5年病死率高達(dá)11%～13%[4]，本病已發(fā)展成為繼高血壓、糖尿病、冠心病及代謝紊亂疾病后的主要發(fā)病因素，對(duì)人們身心健康、生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[5]。目前，西醫(yī)以控制體重、矯正器、手術(shù)治療為主，能在一定程度緩解臨床癥狀，但不能根治，有局限性。阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征屬祖國醫(yī)學(xué)“鼾癥”、“嗜睡”、“久臥”、“嗜臥”、“鼾眠”范疇，《素問》“不得臥而息有音者……”。因飲食不當(dāng)、久病失治、勞倦內(nèi)傷、臟腑失調(diào)，痰瘀阻滯氣機(jī)，蒙蔽清竅發(fā)病。《諸病源候論》記載：“鼾眠者，眠里喉間有聲也。人喉嚨氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉嚨而作聲也。”程國彭說“鼻鼾者，鼻中發(fā)聲，如睡也。”《傷寒論》記載“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必蔚，語言難出。”《醫(yī)學(xué)心悟》曰“鼻蔚者，鼻中發(fā)聲，如蔚睡也。此為風(fēng)熱奎閉。鼻鳴者，鼻氣不清，音響從甕中而出也，多屬風(fēng)寒奎塞，須按兼癥治之。”黃文東主張“熟而不寐乃痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺氣不利， 夾肝火上逆所致。”多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鼾眠主要因素是脾虛、濕盛，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜[6-7]，病理因素為痰凝、血瘀、氣滯、濕阻，與肺脾、心腎等密切聯(lián)系，臨床以脾氣不足致痰濕內(nèi)阻、肺脾氣虛致痰熱內(nèi)壅、肺脾腎虛致痰瘀互結(jié)、心腎兩虛致陽氣不足共四種類型較為常見。

1脾氣不足、痰濕內(nèi)阻臨床主要表現(xiàn)為睡眠過程中，鼾聲陣作、如雷，且時(shí)斷時(shí)續(xù)，甚至出現(xiàn)憋醒，而白天嗜睡，胸悶，痰多，咯痰白稀，肥胖，健忘，納呆。舌淡紅、有齒痕、苔白或白滑，脈濡緩。脾為生痰之源，而肥人多痰濕，脾氣虛，化源不足，引起氣血不足，痰濕阻滯氣機(jī)而成鼾癥。脾虛致生化無源，氣血不足，出現(xiàn)神疲、乏力、懶言、面色淡；痰濕致氣機(jī)不利，出現(xiàn)胸悶、形體肥胖、憋醒、苔白膩、脈濡。當(dāng)健脾除濕，參苓白術(shù)散可健脾利濕，二陳湯祛痰化濕，標(biāo)本兼治。朱丹溪認(rèn)為“肥人多濕、多痰”。巢元方認(rèn)為“肥人氣血沉厚，澀而不利作聲”，論述肥人易致鼾癥，肥人和鼾癥之間存在一定的關(guān)系。飲食不節(jié)，喜食肥甘厚味，脾胃損傷，水谷精微受限，肌肉無以充養(yǎng)，脾氣虛，津液不輸，釀生痰濕，流于肌膚，痰濕加重。《內(nèi)經(jīng)》記載“肌肉濡漬，痹而不仁 ，發(fā)為肉瘓 ”，痰濕沉于肌肉筋膜兼中氣無力致肌肉塌陷、氣道受阻，加上痰濁蘊(yùn)肺，肺司呼吸異常，而睡眠時(shí)，則出現(xiàn)氣機(jī)不暢，故呼吸不暢或暫停。陰邪易傷陽氣，氣血不能上榮，則頭痛、困倦、嗜睡。崔紅生[8]認(rèn)為由于阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征患者痰濕致脾腎失調(diào)，氣機(jī)不利，痰濕交結(jié)為病，或脾胃運(yùn)化失健,聚濕成痰，阻塞氣道而病。王永紅等[9]認(rèn)為本病脾氣不足、痰濕困擾、癖血阻竅。劉湘等[10]主張本病病機(jī)為中陽虛弱，痰濕內(nèi)生，治療以健脾補(bǔ)氣、祛痰除濕為原則，方劑選用參苓白術(shù)散合二陳湯加減。

方中炙黃芪歸肺、脾經(jīng)，可益氣補(bǔ)中，民間書本記載“冬令取黃芪配成滋補(bǔ)強(qiáng)身之食品”。 現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)炙黃芪可有效增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、還可保肝、抗菌、抗應(yīng)激、抗衰老、降壓。黨參可補(bǔ)中益氣，健脾益肺，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)黨參可增強(qiáng)免疫力及造血功能、擴(kuò)管降壓、提升白細(xì)胞、改善微循環(huán)。白扁豆可健脾化濕、和中消暑，《中國藥典》記載：白扁豆用于治療脾胃虛弱；現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)白扁豆可抗菌、抗病毒，提高細(xì)胞免疫。化橘紅健胃行氣、化痰止咳，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)化橘紅主要成份為二氫黃酮與柚皮苷，二者對(duì)心腦血管健康、美容、解毒的功能較好。五味子滋補(bǔ)強(qiáng)壯。紫菀溫肺，止咳，可祛痰、抗菌、抗病毒、抑制腫瘤。苦杏仁降氣止咳平喘，《滇南本草》記載：止咳嗽，消痰潤肺，潤腸胃。茯苓利水滲濕，健脾；《本草正》記載：茯苓利竅祛濕，利竅則開心益智，導(dǎo)濁生津；祛濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃。山藥歸脾、肺、腎經(jīng)，可補(bǔ)中益氣，強(qiáng)筋健脾，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)山藥可產(chǎn)生干擾素，增強(qiáng)免疫，提高記憶力，健身強(qiáng)體、延緩衰老。石菖蒲化濕開胃，開竅豁痰[11]。赤芍清熱涼血，散瘀止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“芍藥，味苦平，主邪氣腹痛，除血痹……生川谷。”制半夏燥濕化痰。白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，《醫(yī)學(xué)啟源》曰：“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃。”甘草調(diào)和諸藥，全方健脾補(bǔ)氣、祛痰除濕。

2肺脾氣虛、痰熱內(nèi)壅臨床主要表現(xiàn)為睡眠過程中，鼾聲陣作響亮，夜寐不實(shí)，白天嗜睡，氣短、乏力，胸悶，納呆，面白無華，食少、腹脹、口干，咽中不適，痰黃黏。舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。脾主運(yùn)化，肺主皮毛，脾氣虛弱，則運(yùn)化無力，痰濕內(nèi)生；肺氣不固，則易汗出、聚痰生濕。氣機(jī)阻滯，痰氣互結(jié)，氣血不暢易化生血瘀。《醫(yī)宗金鑒》記載“喉閉聲鼾者，肺氣將絕”、“治療以補(bǔ)肺健脾、清熱化痰為原則，方劑選用四君子湯合溫膽湯加減。脾為后天之本，水谷之海，主升清。先天虛弱，或過勞，或體病，脾虛運(yùn)化失健,不能運(yùn)化物質(zhì)，上輸于肺，肺氣不利，呼吸失常。再則脾虛水濕停滯成痰，上貯于肺，肺氣不利，均引起肺脾氣虛，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀。方中生山楂酸甘，微溫，可健脾開胃、活血化痰；現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)山楂抗癌、抗氧化；黨參可補(bǔ)中益氣，健脾益肺[12]。澤瀉入腎、膀胱經(jīng)，可利水，滲濕，泄熱，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)澤瀉降血脂、保護(hù)肝臟、利尿。竹茹清熱化痰；陳皮苦、辛，溫，歸肺、脾經(jīng)，可理氣健脾，燥濕化痰[13]。茯苓利水滲濕，健脾，《本草衍義》記載：茯苓益心脾不可闕也。厚樸行氣消積、燥濕除滿，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)厚樸具有抗病原微生物、抗癌作用[14]。薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉，《本草綱目》云：薏苡仁陽明藥也，能健脾，益胃。蓮子補(bǔ)脾止瀉；桃仁活血祛瘀，《本經(jīng)》記載：瘀血血閉，癥瘕邪氣[15]。紅花活血化瘀，散濕去腫，具有抗疲勞、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用[16]。甘草協(xié)同增效，全方補(bǔ)肺健脾、清熱化痰。

3肺脾腎虛、痰瘀互結(jié)臨床主要表現(xiàn)為睡時(shí)鼾聲陣作響亮，時(shí)斷時(shí)續(xù)，可憋醒，而白天嗜睡，口干不欲飲，頭痛，胸悶，氣短，面色晦黯，腰膝酸軟，尿頻，下利清谷。舌黯紅、苔薄、脈細(xì)澀。治療以益腎健脾補(bǔ)肺、祛痰化瘀為原則，方劑選用金水六君煎加減。“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”腎虧呼吸失調(diào)，出現(xiàn)呼吸暫停，蒸化水液異常，陰津聚濕成痰，氣道受阻成鼾眠。脾胃布散水谷以運(yùn)周身，脾虛失運(yùn)，清氣不升，濁氣不降，氣道不利成打鼾。“諸濕腫滿，皆屬于脾”。“惟脾虛飲食不能消化而作痰者……但當(dāng)調(diào)理脾胃，使其氣強(qiáng)，則自無食積之慮”。《脾胃論》記載:“能食而肥……油膩，厚味，滋生痰涎。”《景岳全書》曰“夫人之多痰，悉由中虛而然……此以脾虛不能化食，而食即為痰也……正以脾氣愈虛，則全不能化，而水液盡為痰也。”現(xiàn)代人多食厚味，脾土不運(yùn)，水谷聚濕成痰，形體臃腫，氣道狹窄，肺氣不利，發(fā)為鼾眠，長期打鼾易痰瘀同病。《證治匯補(bǔ)》記載：“肺為貯痰之器”。“痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾”。誠如嶺南名醫(yī)何夢(mèng)瑤認(rèn)為“痰本水也，原于腎，腎陽虛，則水泛為痰”。孫一奎說“痰乃津液之變，遍身上下無處不到津液生于脾胃水谷而成，濁則為痰，故痰生于脾土也。”《明醫(yī)雜著》認(rèn)為“痰之本，水也，原于腎痰之動(dòng)，濕也，主于脾”。《幼科發(fā)揮》記載“諸虛不足，胎享怯弱者，皆腎之本臟病也”。肺脾腎虛，脾傳輸、肺發(fā)散、腎蒸化均失常，“久病從痰、久病從瘀”，陰津凝聚成痰而成鼾。胸悶、氣短、腰膝酸軟、尿頻，為肺脾腎虛，憋醒、脈澀、舌黯為痰瘀互結(jié)。方中黃芪補(bǔ)虛，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，黃芪可增強(qiáng)免疫、利尿、抗衰老、抗菌、抗應(yīng)激，還可擴(kuò)張動(dòng)脈。丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛，《本草綱目》記載：活血，通心包絡(luò)，治疝痛。膽南星清熱化痰。太子參歸脾、肺經(jīng)，可益氣健脾，生津潤肺，《陜西中草藥》記載：“補(bǔ)氣益血，健脾生津。治病后體虛，肺虛咳嗽，脾虛腹瀉”。狗脊歸肝、腎經(jīng)，可補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：主腰背強(qiáng)，機(jī)關(guān)緩急，周痹寒濕，膝痛。地龍清熱定驚、通絡(luò)。淫羊藿可補(bǔ)腎壯陽，古人云：“淫羊藿味甘氣香，性溫不寒，能益精氣……真陽不足者宜之”。仙茅可補(bǔ)腎助陽、益精血、強(qiáng)筋骨，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)仙茅水提物可促進(jìn)抗體生成，提高其吞噬功能，增強(qiáng)免疫，并能鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗菌、抗腫瘤。枸杞子提高免疫調(diào)節(jié)、抗衰老、抗腫瘤、抗輻射損傷、調(diào)節(jié)血脂、降血糖、降血壓等作用[17]。《本草綱目》曰“枸杞子甘平而潤，性滋補(bǔ)……能補(bǔ)腎、潤肺、生精、益氣，此乃平補(bǔ)之藥。”熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)熟地可抗氧化，抗血栓作用。白芥子溫肺豁痰利氣，止痛。三棱及莪術(shù)破血行氣，消積止痛。甘草協(xié)同作用，全方益腎健脾補(bǔ)肺、祛痰化瘀。

4心腎兩虛、陽氣不足臨床主要表現(xiàn)為眠時(shí)雖鼾聲陣作，但鼾聲不響，多夢(mèng)、易醒，白天睡不解乏，心慌，神思恍惚，面色黧黑，健忘，畏寒，腰膝酸軟，尿頻、遺尿，性功能出現(xiàn)障礙；舌胖、苔滑，脈沉無力。心主神明，心陽不振，神明失主，腎虛攝納無權(quán)，呼吸短促；尿頻、耳鳴腎陽不足；久則心腎之陽虧虛，則見心慌、胸悶、尿頻、夜尿或陽痿。李曉娟等[18]中醫(yī)辨證，將心肺腎虛損型者釆用金匱腎氣丸加減治療，療效顯著。

金匱腎氣丸。方中遠(yuǎn)志安神益智、祛痰、消腫，《別錄》記載：定心氣，止驚悸，益精，去心下膈氣、皮膚中熱、面目黃。制附子回陽救逆，補(bǔ)火助陽，是“回陽救逆第一品藥”。補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽、補(bǔ)脾健胃，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)骨脂有抑菌，興奮腸管等作用。桂枝辛溫，可溫通經(jīng)脈，助陽化氣，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)桂枝降溫、解熱，抑制金黃色葡萄球菌、流感病毒，可刺激汗腺、抗驚厥、擴(kuò)管，強(qiáng)心利尿、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。吳茱萸溫中、止痛、燥濕，《本草經(jīng)疏》記載：“吳茱萸，辛溫暖脾胃而散寒邪，則中自溫、氣自下，而諸證悉除”。丹皮歸心、肝、腎經(jīng)，可活血化瘀，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)丹皮可抗炎、抑制血小板、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，中樞抑制、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗?jié)儯簧剿幾甜B(yǎng)強(qiáng)壯，防治糖尿病；制半夏燥濕化痰。澤瀉利水，滲濕，《本草正義》記載：澤瀉，最善滲泄水道，專能通行小便。本病多虛實(shí)夾雜，補(bǔ)虛祛實(shí)，補(bǔ)虛不礙實(shí)。全方寧心安神、補(bǔ)腎溫陽。

5小 結(jié)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病情復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，累及肺、脾、心、腎。早期多痰濕，郁久成痰熱，阻滯氣機(jī)不利致臟腑虛損，痰瘀并見。主要病理因素是痰瘀，貫穿疾病始終。 “初病在氣，久病在血”，心為神之主，肺脾腎心為重點(diǎn)。治療當(dāng)辨證論治，祛邪扶正補(bǔ)虛，方能有效。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病位置在咽部，與五臟六腑密切相關(guān)，氣機(jī)紊亂，氣血運(yùn)行不暢，內(nèi)生痰瘀，當(dāng)從整體出發(fā)，調(diào)整臟腑，治愈疾病。中醫(yī)證候?qū)W的主要特點(diǎn)是辨證論治，重視辨“證”，尋求病因病機(jī)，可顯著提高療效，恢復(fù)臟腑功能，促進(jìn)早日康復(fù)。但中醫(yī)對(duì)阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征也存在不足之處，如中醫(yī)辨證分型以及診斷標(biāo)準(zhǔn)目前缺乏規(guī)范，對(duì)于研究的對(duì)象資料還不夠十分清楚，缺乏必要的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，這就在一定程度限制了中醫(yī)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的文獻(xiàn)價(jià)值；中醫(yī)證候?qū)W有一定程度的主觀性；辨證標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷，缺乏可操作性。近年來，阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征受到醫(yī)學(xué)界越來越多的重視，中醫(yī)辨證論治，在一定程度上取得了良好的臨床效果，具有診治優(yōu)勢(shì)。今后應(yīng)采用臨床流行病學(xué)方法,了解疾病規(guī)律，注重整體統(tǒng)一，制定相應(yīng)規(guī)范的辨證及證候標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)實(shí)踐應(yīng)用，并結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，探索中醫(yī)證候,制定評(píng)定規(guī)范，篩選有效藥物，開展多中心、大樣本、盲法臨床研究，探索中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，為治療提供重要的參考依據(jù)。