楊震教授治療小兒流行性感冒經驗探析

楊璞葉，孫玉英，付青青，楊 震

1.西安市第八醫院(西安 710061)；2.西安市中醫醫院(西安 710016)

楊震教授是全國第一批名中醫，曾先后師從丹溪學派傳承人王新午及黃元御傳人麻瑞亭，臨證善抓病機，中西結合，精準治療。在流行性乙型腦炎、小兒麻疹、水痘、腮腺炎、手足口病等傳染病治療中積累了豐富的經驗。在兒童流行性感冒治療中，老師認為小兒三常不足，兩常有余，脾胃不足是關鍵。小兒流感的病機為“外感風熱，內傳陽明，郁熱不解，則毒熱內陷”，提出了“清熱解毒、通腹瀉濁并用，肺腸同治”的治療思路。筆者根據老師的學術觀點，應用銀翹承氣湯直腸給藥治療小兒流感，取得滿意療效。現將其整理如下，供同道參考。

流行性感冒(簡稱流感)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，曾在世界范圍內多次引起暴發和流行，發病率高，重癥流感的病死率亦高。因此流行性感冒，是人類面臨的主要公共健康問題之一。臨床特征：主要癥狀有發熱、頭痛、肌痛和乏力、納差，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕等；部分以嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉為特點。兒童消化道癥狀多于成人。流行性感冒起病急，大多為自限性，但可發展為重癥流感，少數重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征和/或多臟器衰竭而死亡。由于小兒冷暖不知調節，肌膚嫩弱，腠理疏薄，衛外機能未固，故易于罹患。受病以后，因臟腑嫩弱，故傳變較速，且易兼夾痰壅、食滯等因素而使病情復雜，治療尤為棘手，可造成沉重的社會經濟負擔[1-2]。因此小兒流行性感冒的治療多年來一直是臨床研究的重點之一。中醫藥在傳染病和兒童疾病的治療中積累了豐富的經驗，中西醫結合在流行性感冒的治療中具有獨到的優勢。

1 兒童流行性感冒的西醫診療現狀

西醫認為流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒，它的發病機制為流感病毒通過HA侵入于呼吸道黏膜上皮細胞并通過吸附、穿膜、脫殼、轉錄、復制、組裝、成熟與釋放，產生大量子代病毒顆粒[3]，并擴散感染其他細胞，導致宿主細胞變性、壞死乃至脫落，造成黏膜充血、水腫、分泌物增加甚至脫落而產生呼吸道癥狀。當病毒蔓延至下呼吸道，可引起支氣管炎和肺炎。另外，流感病毒感染除了對機體的直接作用外，還可誘導炎癥因子表達增加，造成全身炎癥反應，患兒出現高熱、頭痛，同時，也可引起腸黏膜屏障的損傷，致使出現腸源性內毒素血癥和腸道細菌移位，此二者作為誘發因子誘使機體炎癥反應失控，進一步表達、產生和釋放大量炎癥介質，誘發細胞因子風暴，造成組織損傷、功能破壞，發生心肌損傷、神經系統損害等，最終致病情進展，急性呼吸窘迫綜合癥(Acut respiratory distress syndrome，ARDS)、休克及多臟器功能衰竭[4]。

目前，兒童流行性感冒的西醫治療，輕型患兒主要為流感病毒表面神經氨酸酶選擇性抑制的奧司他韋(要注意是否出現耐藥)、扎那米韋(成人及7歲以上青少年，吸入劑不建議用于重癥或有并發癥的患者)、帕那米韋(臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反應)和M2離子通道阻滯劑的金剛烷胺、金剛乙胺(僅對甲型流感病毒有效，但目前監測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，不建議使用)[5]，其療效有限，適用范圍局限。對于重癥流感患兒，在抗病毒治療的同時僅限于積極治療原發病，防治并發癥，并進行有效的器官功能支持。總之，對于流感病毒啟動炎癥介質、細胞因子加重病情的發病機制，目前仍無特效治療。

2 兒童流行性感冒中醫診療現狀

流感屬于中醫“疫病”、“時行感冒”范疇。臨床特點鮮明：發病急，傳變快，病情重，癥狀多端。初起邪在衛分，多數為高熱、無汗或少汗、咽紅及咳嗽等邪襲肺衛證候；1-2 d后出現潮熱、便秘、腹脹痛等熱結腸腑或身熱、咳嗽、口渴、大便黃臭等肺熱移腸之邪郁陽明證候；后期正虛邪戀，表現為低熱、乏力、輕咳少痰、咽痛聲嘶及自汗或盜汗等氣陰兩傷兼余熱未清證候。中醫藥對流感的防治有著悠久的歷史和獨特的療效。古代醫家，特別是溫病學派醫家，在疫病的治療中積累了豐富的臨床經驗。中醫藥在多次面對流感疫情的肆虐中，充分發揮其自身特色和優勢，取得了舉世公認的成效，國家也多次制定中醫藥診療方案，但針對小兒流感者并不多。另外，隨著流感致病誘因的變化，公認的以清熱解毒、宣肺疏邪為主的治療原則，已不能滿足臨床需求。而伴隨著流感西醫機制和傳統中醫理論的深入研究，再結合小兒生理病理特點，為小兒流感的治療提供了新的思路。

3 對于兒童流行性感冒楊震教授提出“清熱解毒、通腹瀉濁，肺腸同治，精準治療”

老師認為：流感多為“風溫”，病因多為風熱毒邪，或夾濕或蘊毒，傳變符合衛、氣、營(血)傳變規律。正如葉天士所言“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，肺主氣屬衛，外合皮毛。病初風熱外襲，肺衛失宣，繼之入肺，造成肺經熱盛，臨床表現多以發熱、咳嗽、咽痛、身困為主，因此病位在肺，肺與大腸相表里，風熱之邪迅速順傳中焦陽明，致邪郁陽明，肺熱腑實或熱結腸腑，也可肺熱移腸，大腸傳導失司而惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉或便秘，腸道功能障礙加重病情，毒邪深入，成氣營兩燔之證；重癥可出現毒熱內陷、內閉外脫。小兒五臟具有“三不足，兩有余”之特點，即肺不足、脾不足、腎不足；心有余、肝有余。因脾氣養肺氣，后天養先天，因此，“兒科醫圣”錢乙有“脾胃為五臟之本”的學術思想，認為脾胃失調是導致小兒多種疾病的重要因素；兩有余則表現為小兒易煩躁、哭鬧、易驚、抖動。小兒脾胃多虛弱，更易感染風熱毒邪，且傳變迅速，短期內傳入陽明氣分，病情較重，臨床除呼吸系統癥狀外，消化系統癥狀明顯，同時易出現心臟、神經系統并發癥。病機為“外感風熱，內傳陽明，郁熱不解，則毒熱內陷”，治療關鍵為陽明郁熱。基于肺與大腸相表里理論，治以清熱解毒、通腹瀉濁，肺腸同治，因勢利導，給邪出路。可參照中醫八法中的下法為治則，中醫所謂下法，亦稱瀉下法，是根據《素問·陰陽應象大論》：“其下者，引而竭之；中滿著，瀉之于內，其實者，散而瀉之”的原則而確立的，即通過通便、下積、瀉實、逐水，以消除燥屎、積滯、實熱及水飲等證的方法。楊震教授認為下法作為溫病最主要的逐邪之法，不拘結糞與否，熱勝即可下。兒童流行性感冒，多為實熱證，癥見大便燥結，腹脹疼痛，高熱煩渴，或積滯生熱，腹脹而痛；或腑氣不通，治療亦宜下，且宜早下，以下法中寒下為主，予 “銀翹承氣湯”(金銀花、連翹、桑葉、菊花、枳實、厚樸、大黃)直腸給藥。方中銀花、連翹為君，既能疏散風熱，又可清熱解毒、辟穢化濁；桑葉、菊花輕宣上為臣，桑葉善入肺絡、清宣肺熱而止咳嗽，菊花疏散風熱、清利頭目；大黃苦寒通降、泄熱通便，滌蕩胃腸實熱積滯；厚樸苦、溫，下氣除滿；枳實苦寒，行氣消痞；考慮兒童口服藥物多有不依從，哭鬧拒藥，故直腸給藥，減輕了肝胃的刺激，同時，減少了肝胃對藥物的降解，吸收好，易于接受。本方既治其本，又“既病防變”，體現祖國醫學治未病思想，共奏清熱解毒、通腹瀉濁之效。枳實可促進胃排空及小腸推進功能，其作用可能與血漿胃動素水平升高和提高膽堿能神經功能有關；厚樸對正常胃腸電活動有興奮作用，而且可明顯改善內毒素休克時胃腸電的抑制；共同作用促進胃腸運動，加速毒物排泄，進一步增強解毒抗炎作用。

現代藥理研究顯示，金銀花是傳統中醫最常用的抗感染藥，雖抗菌藥力不是很強，但是具有清除內毒素作用；連翹亦具有廣譜抗菌作用，對流感病毒有一定的抑制作用；桑葉中含有葉酸，參與核酸合成，且能夠治療胃腸功能障礙；菊花能抑制毛細血管的通透性而具有抗炎作用；大黃含有蒽醌及其苷類等化學物質，可作用于胃動素、膽囊收縮素及血管活性腸肽等胃腸激素，具清熱瀉下，調節胃腸功能、抗炎和抗病原微生物等作用；其較強的抗菌作用，能減少大腸桿菌內毒素的釋放，減輕炎癥反應；枳實對胃腸平滑肌具有雙向調節作用，既能促進胃排空及小腸推進功能，其作用可能與血漿胃動素水平升高和提高膽堿能神經功能有關，又能起到解痙作用；厚樸對正常胃腸電活動有興奮作用，而且可明顯改善內毒素休克時胃腸電的抑制，促使胃液、唾液分泌，加快腸胃的排空速度。枳實、厚樸共同作用促進胃腸運動，加快毒物排泄，進一步增強解毒抗炎作用。以上通過抗炎、促進胃腸蠕動等改善了腸道的屏障作用，可減少腸道病毒及其他腸源性毒素吸收入血。相比口服給藥，直腸給藥能使藥物直達腸道，大部分通過直腸中靜脈、下靜脈和肛管靜脈，繞過肝臟直接經心臟進入肺循環，避免了消化酶對藥物的降解，以較高的藥物濃度在腸道局部及肺部乃至全身發揮抗病毒、調節肺及全身免疫作用，減少了病毒、內毒素等致病因子進入肺與血循環，同時減少了藥物對肝胃的刺激。因此上方清熱解毒、通腹瀉濁，通暢氣機，給邪以出路，提高了腸道屏障功能，降低了腸源性內毒素水平，減少了炎癥介質釋放[6]，自陽明氣分早期阻斷病程，可抑制病情。2017年至2019我科以“銀翹承氣湯”直腸給藥治療兒童流行性感冒800余例，療效明顯，縮短病程，減少并發癥、降低重癥流感發生率。

4 典型病案

張某某，男，3歲10月，因“發熱1 d”于2017年12月14日入院。患兒1 d前出現發熱，體溫最高39.2℃，自行口服布洛芬混懸液等對癥治療，體溫可下降，但很快再次升高，已反復口服3次退熱藥，體溫控制不理想，遂來我院門診就診，化驗甲型流行性感冒抗原陽性，故按甲型流行性感冒收住，發病以來未解大便，小便正常。既往消化不良。查體：體溫 39.8℃，脈搏116次/min，呼吸 23次/min，血壓80/50 mmHg。神清，精神不佳，查體合作。咽充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，充血，表面未見膿性分泌物。雙肺呼吸音粗。腹部飽滿，質軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音3次/分。輔助檢查：(2017年12月14日本院)胸片(影像號：48362)：兩肺紋理增多，左側肺門影增濃；甲型流感病毒檢測(NO.423)：陽性；血常規(標本號204)：WBC 7.68×109/L、NEUT 4.77×109/L、RBC 3.91×1012/L、HGB 115 g/L、PLT 312×109/L、NEUT% 62.04%；肺炎支原體抗體(NO.137)：陰性。入院診斷：甲型流行性感冒。入院后予以磷酸奧司他韋抗病毒、退熱等對癥治療。入院2 h后，患兒訴腹痛不適，喘促，哭鬧。查體：T 39.6℃，可見腹部脹滿，未見腸型蠕動波，壓痛(+)，腸鳴音2次/分，腹部平片提示考慮不完全性腸梗阻，故予以銀翹承氣湯(桑葉、菊花、連翹、金銀花、枳實、厚樸、大黃)100 ml灌腸，灌后解出少量干燥糞便，腹痛較前明顯緩解。夜間再次予以中藥灌腸1次，又解干燥糞便，量較前1次增多，后患兒未訴腹痛，體溫漸降，安靜休息。次日繼續予中藥直腸滴入、調節腸道微生態及口服奧司他韋等治療，病情緩解，24 h后體溫正常，亦無腹痛，復查腹部立位片未見明顯異常，5 d后病情痊愈出院。

按：該患兒平素消化不良，脾胃虛弱，后天不能濡養先天，肺衛外不固，因此易感風熱外邪，且傳變迅速入陽明氣分，除呼吸道癥狀外，消化道癥狀嚴重，楊震治病時抓住“陽明郁熱”的病機關鍵，以“清熱解毒、通腹瀉濁，肺腸同治”為法，予以銀翹承氣湯直腸給藥，給邪以去路，患兒熱退，癥狀減輕，后繼以上法治療，病情痊愈。

《內經》云：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。老師認為小兒臟腑嬌嫩，雖五臟六腑形氣皆屬不足，但其中尤以肺、脾、腎三臟更為突出。“肺常不足”，指肺主一身之氣，外合皮毛腠理，肺臟嬌嫩，則衛外不固，而易為外邪所侵；“腎常虛”指腎為先天之本，腎中元陰元陽為生命之根，關系到人的稟賦體質與成長，各臟之陰取之于腎陰的滋潤，各臟之陽依賴于腎陽之溫養。小兒生長發育，抗病能力以及骨髓、腦髓、發、耳、齒等的正常發育與功能，均與腎有關。小兒正處生長發育之時，腎氣未盛，氣血未充使小兒免疫功能低下；而肺之氣賴脾散發之精微充養，脾健肺衛則能自固，反之脾虛則肺氣亦弱；“先天生后天，后天養先天”；脾為后天之本，脾胃功能尤為重要，而小兒“脾常不足”，指脾為后天之本，主運化水谷精微，為氣血生化之源，小兒生長發育迅速，生長旺盛，對氣血精微需求較成人相對為多，但小兒脾胃薄弱，運化未健[7-8]。因此，流感季節，兒童發病率高。因“肝常有余”、“心常有余”，小兒易出現高熱、動風、神昏等重癥表現，重癥風險高。脾胃虛弱患兒更易感染且病情較重；流感病位主要在肺，肺與大腸相表里，大腸的傳導功能與胃的通降、脾的運化、肺的肅降關系密切。因此“陽明郁熱”為小兒流感關鍵病機；針對小兒流感“流感病毒為啟動因素，細胞因子和炎癥介質為加重因素”的西醫發病機制，以及“外感風熱，陽明郁熱”的中醫病機，宏觀辨證，分別采取西藥奧司他韋，腸道微生態調節劑聯合“銀翹承氣湯”，發揮中西醫結合優勢，針對病因及加重因素，精準治療，能阻斷病情，療效較為顯著，其作用機理值得探索[9-12]。