基于“互聯網+”的高血壓“5+1”醫護患協同延伸管理模式探討

祁美蘭

【摘?要】 目的：探討基于“互聯網+”的出院高血壓患者“5+1”醫護患協同延伸管理模式的運行效果。方法：選取2018年1月至2018年11月本院心內科88例高血壓出院患者，隨機分成對照組和觀察組各44例。對照組實施出院后定期電話隨訪和短信群發科普延伸管理模式，觀察組實施基于“互聯網+”基礎上的“5+1”醫護患協同延伸管理模式。跟蹤研究對比患者出院后6個月的血壓控制水平、身體質量指數（BMI）、高血壓治療依從性和自我管理達標率。結果：出院時兩組患者血壓和BMI比較無明顯差異（P>0.05）;出院后6個月回訪，觀察組患者血壓及BMI明顯低于對照組;觀察組患者按時服藥、合理飲食、控制體質量、自測血壓和定期門診回訪方面的治療依從性和自我管理達標率明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：通過互聯網對高血壓出院患者實施“5+1”醫護患協同延伸管理模式，患者血壓血脂控制理想，身體質量指數明顯改善，高血壓治療依從性和自我管理能力明顯提高。

【關鍵詞】 高血壓;出院患者;互聯網;醫護患協同;治療依從性;自我管理

文章編號：WHR2019045021

[Abstract] Objective：To explore the operation effect of the “+1” medical nurse-patient collaborative extension management mode based on “Internet +”. Methods： Eighty-eight patients with hypertension who were discharged from our department of cardiology from January 2018 to November 2018 were randomly divided into control group and observation group. The control group implemented regular telephone follow-up after the discharge and SMS extended science popularization management mode. The observation group implemented the “5+1” medical and patient cooperative extension management model based on “Internet +”. The follow-up study compared blood pressure control， body mass index （BMI）， hypertension treatment compliance， and self-management compliance rates at 6 months after discharge.Results： There was no significant difference in blood pressure and BMI between the two groups at the time of discharge （P>0.05）. After 6 months of discharge， the blood pressure and BMI of the observation group were significantly lower than those of the control group. The patients in the observation group took the medicine on time， rational diet， weight control， and self-treatment. The compliance and self-management compliance rates of blood pressure and regular outpatient visits were significantly better than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Through the Internet， the “5+1” doctor-patient collaborative extension management model was implemented for patients with hypertension discharge. The patient's blood pressure and blood lipids were ideally controlled， the body mass index was significantly improved， and the compliance and self-management ability of hypertension treatment was significantly improved.

[Key words]Hypertension; Discharged patients; Internet; Medical care collaboration; Treatment adherence; Self-management

高血壓是心血管疾病中可導致心力衰竭、腎功能衰竭及卒中的主要危險因素，受居民飲食結構和不良生活習慣的影響，高血壓疾病高發人群已經從老年群體逐年趨向于年輕化[1]。為貫徹執行“十三五”護理事業發展規劃精神，在出院患者對延伸護理服務高需求的背景下，延伸護理服務在各級醫院已初步開展起來，基本覆蓋高需求病種，內容和形式較為多樣。延伸護理服務需結合患者的疾病情況和個人因素，為其制定個體化的延伸護理服務方案并加以統一管理，以保證服務過程中的質量控制和服務效果[2-3]。本院內科護理組不斷探索和完善對出院患者的延伸護理服務模式，做好對出院患者的有計劃和針對性的跟蹤管理和回訪，有效提高了患者自我管理水平和遵醫行為。現將2018年1月至2018年11月實施的“互聯網+”的出院高血壓患者“5+1”醫護患協同延伸管理模式運行情況進行總結。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2018年1月至2018年11月徐州市賈汪區人民醫院心內科88例高血壓出院患者，隨機分成對照組和觀察組各44例。納入標準：1）患者臨床診斷符合世界衛生組織（WHO）統一的國際高血壓診斷標準[4]，收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg;2）患者溝通交流正常，初中及以上文化程度，擁有并會使用4G智能手機且擁有網絡條件;3）患者身體質量指數（BMI）測量均≥28kg/m2，無心、肝、肺、腎等重要臟器合并癥;4）入組患者均知情同意。對照組男26例，女18例;年齡為27～89歲，平均年齡（58.32±10.24）歲;平均BMI指數（31.22±2.59）kg/m2。觀察組男27例，女17例，年齡為26～90歲，平均（59.16±11.14）歲;平均BMI指數（32.31±2.89）kg/m2。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P>0.05）。

1.2?方法

1.2.1?對照組?成立出院患者延伸護理服務小組，由護士長、護理組長和責任護士共同組成，建立科室出院患者短信服務平臺：1）于患者出院前1日，登記聯系方式，向患者發放高血壓相關知識、飲食、合理運動、正確用藥指導和療效觀察等內容的健康教育手冊，指導患者進行自我血壓監測操作方法，講解血壓升高的臨床表現及應急處理措施，以及如何避免血壓升高因素的方法等[5]。2）患者出院后第1個月，小組指定1名專職護士進行每周1次電話回訪，每人次電話回訪時間要求10～15min，并通過手機短信服務平臺群發方式發送高血壓相關知識及注意事項，并提醒患者定期門診隨訪，必要時為患者預約專家門診;3）患者出院第2月起至第6個月期間，每月1次電話回訪并發送短信回訪。第6個月通知患者門診復診監測血壓血脂及BMI水平，并發放問卷調查表，進行高血壓相關知識掌握情況及遵醫行為情況評估。

1.2.2?觀察組?實施“互聯網+”的出院高血壓患者“5+1”醫護患協同延伸管理模式：1）采取“互聯網+”微信平臺公眾號管理模式，于患者出院當天指導其掃碼加入微信群，出院后由專職護士每周2次定時向微信群發送高血壓相關知識、飲食、合理運動、正確用藥指導和療效觀察等內容的科普內容，科普內容包括文字、圖片、視頻、PPT等形式。2）在微信群定期發送高血壓專病科普知識的同時，尋求同伴支持管理模式，組建“5+1”醫護患協同延伸慢病管理服務團隊，由本院內科醫生和護士、營養師、藥師，邀請1名社區全科醫生和1名疾病控制慢病管理專家組成。團隊成員全部納入微信群，隨時接受和解答患者咨詢和提問。3）每個月組織一次“高血壓俱樂部”活動， “5+1”醫護患共同參與，職責分工：內科醫生和全科醫生負責評估患者整體全科，制定管理計劃，承擔健康教育講師。護士負責定期隨訪、監測和健康教育，營養師負責指導患者飲食、運動、戒煙限酒。藥師提供個體化遞進式藥學干預服務，指導患者科學、合理服藥。慢病管理專家負責幫助患者制定個體化管理方案，并指導患者正確執行。還負責患者的雙向轉診工作[6]。4）基于“互聯網+”的出院高血壓患者“5+1”醫護患協同延伸管理活動目標要達到5個重要維度：學校式高血壓健康教育、家庭化血壓自我監測、科學的自我管理、家庭保健管理和同伴支持，小組要圍繞著5個維度優化服務內容并拓展服務領域[7]。

1.3?觀察指標

1）患者出院當天、1個月和6個月，由同一組責任護士向患者發放并回收《高血壓患者住院期間疾病相關知識掌握情況調查表》，調查表項目內容：疾病基礎知識、高血壓飲食、所服用藥物作用、監測血壓重要性及血壓升高誘因等知識掌握情況、體質量的自我管理控制、定期專家門診回訪。將完全做到及基本做到列為治療依從性和自我管理達標，偶爾做到及完全做不到列為治療依從性和自我管理不達標。2）血壓控制達標標準為<140/90mmHg，身體質量指數達標標準BMI<28kg/m2。

1.4?統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件分析數據，計數資料比較采用χ2 檢驗，兩組計量資料比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2?結果

2.1?兩組血壓和BMI控制水平比較

出院時兩組患者血壓和BMI控制水平比較無明顯差異（P>0.05）;出院6個月回訪，觀察組患者血壓及BMI數值均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2?出院1個月和6個月回訪時高血壓治療依從性和自我管理達標率比較

出院1個月時，觀察組患者高血壓治療依從性和自我管理水平明顯高于對照組，6個月回訪，觀察組達標率提升幅度明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3?討論

衛生部《“十三五”護理事業發展規劃（2016-2020）》提出，要進一步改善護理服務舉措，以更加貼近群眾多樣化、多層次的健康服務需求為出發點，主動適應社會經濟發展、疾病譜變化、人口老齡化和生育政策調整的新形勢，推動護理服務逐漸延伸至社區和家庭，積極探索醫養結合，為群眾提供老年護理、慢病管理、長期照護、康復促進、臨終關懷等服務。持續推進優質護理服務，普遍實施責任制整體護理，為群眾提供專業、規范、人性化的護理服務[8-10]。

當前，基層醫院延伸護理服務現狀為缺乏專業的照護團隊，在人力資源、學科配置、護士認知、護士能力等方面仍存在不足。在今后的規劃和建設中，可設立延伸護理崗位，制定延伸護理護士資質準入標準，培養高層次、專科化的延伸護理護士，并探索多學科團隊在延伸護理服務中的最佳合作模式。還需加強延伸護理服務中的信息化建設，加快建立完善的醫院社區雙向轉診制度，加大對社區醫療機構在人力、技術和資源上的投入，改善社區衛生力量薄弱的現狀，使其在急性后期與長期醫療照護中起到關鍵作用。從發展的角度，還需針對延伸護理服務制訂相應的法律法規、收費政策與醫保政策，方便延伸護理服務的管理、實施和推廣[11-12]。

本研究中，通過對高血壓出院患者為期半年的“互聯網+”的“5+1”醫護患協同延伸管理模式踐行，患者血壓血脂控制理想，身體質量指數明顯改善，治療依從性和自我管理能力明顯提高，生活質量得到提升，說明該模式具有非常高的可執行性，也非常受到高血壓患者的歡迎。

參考文獻

[1] 許向東.某區居民主要慢性病患病及其危險因素分析[J].中國農村衛生事業管理，2015，35（07）：896-899.

[2] 汪暉，楊純子，徐蓉，等.46所綜合性醫院出院患者延伸護理服務需求的調查分析[J].護理學雜志，2015，30（09）：93-95.

[3] 楊純子，汪暉，徐蓉，等.我國二級、三級醫院臨床護士延伸護理服務認知情況的調查研究[J].護理研究，2016，30（03）：867-871.

[4] 康娟.我國高血壓病的現狀和流行趨勢[J].心理醫生，2015，21（18）：229-230.

[5] 樊宇華.個體化健康管理及隨訪對原發性高血壓患者高血壓相關知識、態度及行為的影響[J].醫學臨床研究，2017，34（34）：2076.

[6] 谷峰.全科醫生團隊健康管理模式對社區高血壓患者血壓達標經驗分享[J].中國社區醫師，2016，32（10）：177-178.

[7] 孫利婭.社區護理管理式健康教育對高血壓防治的效果觀察[J].中國衛生產業，2017，14（05）：44-45.

[8] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.全國護理事業發展規劃（2016-2020年）[J].中國護理管理，2017，24（01）：1-5.

[9] 單玫，譚杰，盧九星，等.我國護理隊伍在健康產業發展中存在的問題和建議[J].醫學教育管理，2017，03（01）：11-15.

[10]肖瑛琦，鄭思琳.我國延續護理發展現狀與問題分析[J].中華現代護理雜志，2016，22（02）：149-152.

[11]陳江瓊，劉婷婷，張迎迎，等.天津市養老機構護理人力配置及專業培訓現況調查[J].護士進修雜志，2017，32（15）：1386-1389.

[12]屈歡，姜桂春，董雯.護理學科發展及人力資源現狀調研分析與思考[J].中國護理管理，2016，16（08）：1086-1091.