術前應用羥考酮對老年腹腔鏡膽囊切除術后疼痛及系統性炎癥反應的影響

劉禎慶 陳曉東 徐同生 毛一帆

(無錫市第九人民醫院麻醉科，江蘇 無錫 214062)

腹腔鏡下膽囊切除術(LC)是臨床開展最早也是當前最為常見的腹腔鏡輔助手術〔1,2〕。隨著我國人口老齡化的快速發展，臨床上因膽囊良性病變需要施行膽囊切除術的老年患者數量不斷增多。腹腔鏡手術因其創傷小，恢復快，在臨床中廣泛使用，對于老年患者來說依然適用。任何手術后都可能產生疼痛及應激等病理生理過程，嚴重的應激將影響術后恢復，甚至危及患者生命〔2,3〕。圍術期鎮痛對于促進患者康復具有重要價值。羥考酮是半合成阿片受體激動劑，具有μ、κ受體雙重激動作用，主要作用于中樞神經系統及平滑肌〔4〕。本研究以接受LC的患者為研究對象，分析術前給予羥考酮對患者術后康復、疼痛及系統性炎癥反應的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入分析2015～2017年在無錫市第九人民醫院接受LC治療患者的臨床資料。依據術前是否給予羥考酮治療分為觀察組(使用)及對照組(不使用)。所有患者因膽囊良性疾病行LC，年齡均≥60歲，同時排除以下情況：合并活動性感染；合并自身免疫性疾病；合并惡性腫瘤等終末期疾病；合并嚴重肝腎功能障礙；阿片類藥物過敏史；麻醉性陣痛藥物濫用史；臨床資料缺失。共納入觀察組41 例，對照組42例。兩組性別、年齡、體重指數(BMI)等一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2治療及檢測 兩組均接受同一組醫師所施行的LC。觀察組于麻醉開始前20 min給予羥考酮(0.05～0.08 mg/kg，靜脈注射)。記錄手術時間及術后恢復效果：手術時間、通氣時間、下床活動、術后住院日。采用視覺模擬評分(VAS)指標：0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠，分別于術后1 h、6 h、12 h、24 h評估疼痛情況。于術后24 h采集兩組靜脈血5 ml，采用酶聯免疫吸附試驗檢測如下指標，包括：C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6、IL-10及腫瘤壞死因子(TNF)-α，檢測采用商品化試劑盒(R&D，USA)。

1.3觀察指標 比較兩組手術時間及術后康復情況，包括手術時間、通氣時間、下床活動、術后住院日；比較兩組術后疼痛情況；比較兩組術后系統性炎癥/應激指標，包括：CRP、IL-6、IL-10及TNF-α。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術時間及術后康復效果比較 兩組術后通氣時間(t=1.887，P=0.066)及術后住院日(t=1.782，P=0.078)比較差異均無統計學意義。觀察組患者術后下床活動時間顯著早于對照組(t=7.090，P<0.01)，見表2。

表2 兩組手術時間及術后康復效果比較

2.2兩組術后疼痛情況比較 觀察組術后1 h(t=41.160，P<0.01)、6 h(t=20.500，P<0.01)、12 h(t=8.257，P<0.01)及24 h(t=18.130，P<0.01)疼痛VAS均顯著低于對照組，見表3。

表3 兩組術后疼痛情況比較分)

2.3兩組術后系統性炎癥/應激反應比較 觀察組術后24 h外周血CRP(t=5.246，P<0.01)、IL-6(t=4.035，P<0.01)及TNF-α(t=4.112，P<0.01)水平均顯著低于對照組。而兩組外周血IL-10水平比較差異無統計學意義(t=1.296，P=0.199)。見表4。

表4 兩組術后炎癥/應激反應比較

3 討 論

膽囊良性疾病的主要治療方式依靠外科手術〔5〕。傳統的開腹手術因為創傷較大，術后康復過程緩慢，現已經基本廢棄或僅在情況復雜時采用。LC具有創傷小，術后康復快，且能夠達到與開腹手術相當的膽囊切除效果〔6,7〕。但任何手術均無法徹底消除手術創傷所致的術后疼痛及炎癥/應激反應。輕度的術后疼痛可以提示創傷部位尚未恢復，引發機體的保護反應〔8〕。同樣，術后一定程度的炎癥反應和應激反應同樣具有保護作用〔9〕。但嚴重的術后疼痛和應激反應，可以引起一系列不良反應，持續疼痛可加重術后炎癥/應激反應，對患者術后恢復過程產生不利影響〔10,11〕。患者術后除切口疼痛外，內臟痛及放射痛均較明顯，且其疼痛程度及持續時間往往超過切口疼痛，給患者帶來沉重的身體及精神負擔〔12〕。持續疼痛可加重術后炎癥/應激反應，引起多種炎癥介質的釋放產生血管擴張、通透性增加和白細胞滲出的過程，導致血管擴張、組織水腫進而影響術后恢復。

隨著我國人口老齡化不斷加劇，我國老年膽囊良性病變患者數量不斷增多。對于老年患者而言，盡快促進術后康復具有更為重要的作用。因為老年患者多合并基礎疾病，處于持續應激和術后康復狀態有加重或誘發基礎疾病加劇的可能〔13〕。腹腔鏡手術以其手術創傷小、術后恢復快在外科手術中的地位越來越高，LC是腹腔鏡手術中開展最早且成熟度最高的一類手術。與傳統開腹膽囊切除術相比其更適用于老年患者。在獲得術后住院時間縮短、并發癥減少的情況下，術后鎮痛成為LC圍術期新的追求。羥考酮為一類半合成的純阿片受體激動藥物，主要通過激動中樞神經系統內的阿片受體而起作用，具有較強的鎮痛作用，同時能夠調節體內炎癥介質的水平，進而減少術后炎癥/應激反應〔14,15〕。

本研究提示良好的鎮痛有利于患者術后的康復及早期功能鍛煉。CRP是經典的急性期反應蛋白，可以反映炎癥及應激的水平〔16〕。而IL-6及TNF-α則是非特異性促炎介質，可在創傷、炎癥及感染過程中顯著上升〔17〕。這一結果提示羥考酮可有效降低術后炎癥及應激反應。但其進一步機制仍需要進一步的探討。雖然本研究取得一定發現，但由于樣本量有限所得結果尚需更大樣本量的研究以證實。