1例心力衰竭患者的藥物治療及藥學監護實踐

李艷嬌，鄭明花，苗秋麗，宋燕青

（1.吉林大學第一醫院藥學部，吉林 長春 130021；2.琿春市醫院臨床藥學室，吉林 琿春133300）

心力衰竭（heart failure，HF）是各種心血管疾病發展的最后階段，已成為世界范圍內的主要公共衛生問題。據調查[1]顯示，我國心衰患者的住院數量占同期心血管疾病的20%，但死亡數量卻占40%，生存率甚至低于許多惡性腫瘤。HF的主要臨床表現為呼吸困難和乏力，以及體液潴留，導致肺淤血和外周水腫。這些異常都可造成患者體力下降，影響生活質量。治療心力衰竭的藥物眾多，臨床藥師在心力衰竭患者的藥物治療中做好相關的藥學監護有利于疾病的治療與恢復。本文通過介紹臨床藥師參與1例心力衰竭患者藥物治療方案的制定，并為其提供藥學監護的具體實踐過程，為臨床合理用藥提供參考。

1 病例概況

患者，男性，70歲，體質量60 kg，因“間斷胸悶、氣短10年，加重1個月”于2014年1月4日入院。該患者因10年前勞累后出現胸悶、氣短癥狀，就診于當地醫院，診斷為“心力衰竭”，規律服用呋塞米、螺內酯、地高辛治療。1個月前感冒后上述癥狀加重，伴心悸、雙下肢浮腫，遂就診于我院。既往有高血壓病史3年，最高可達200/100 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），自服降壓藥物（具體藥名、用法用量不詳），血壓控制尚可；股骨頭壞死8年，左側肢體活動受限。入院查體：T 36.7 ℃，P 96次·min-1，R 19次·min-1，BP 140/80 mm Hg，神清，口唇、顏面無發紺，頸靜脈充盈、怒張，雙肺底可聞及少量濕性啰音。叩診心臟濁音界擴大，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外0.5 cm處，距正中線約11 cm，心率96次·min-1，節律規整，各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音，肝肋下可觸及約2 – 3指，移動性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫。心臟彩超提示：左室舒末徑65 mm，EF 18%，雙房、左室增大，室壁搏動彌漫性減弱，左室收縮及舒張功能減低，二尖瓣、三尖瓣輕度返流。其它常規檢查示：D-二聚體504.00 μg·L-1↑，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）7 150.0 pg·mL-1↑，肌鈣蛋白Ⅰ 0.17 ng·mL-1↑；電解質檢查：鉀3.45 mmol·mL-1↓，鈉131 mmol·mL-1。

入院診斷為：1）擴張型心肌病，心功能Ⅳ級；2）高血壓3級（極高危險組）；3）股骨頭壞死；4）電解質紊亂-低鉀血癥。

2 主要治療經過

根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》指出，治療心力衰竭的藥物主要包括：利尿藥、硝酸酯類及三大類神經激素拮抗劑——血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑、鹽皮質激素/醛固酮受體拮抗劑，均為Ⅰ類推薦，洋地黃制劑如地高辛為Ⅱa類推薦。神經激素拮抗劑可以抑制心肌重構，阻止心力衰竭的進展，降低臨床發病率和死亡率[2-3]。該患者入院后給予去乙酰毛花苷強心，呋塞米利尿，門冬氨酸鉀鎂補鉀，硝酸酯擴血管，培哚普利、美托洛爾、螺內酯抑制神經內分泌，阿司匹林抗血小板聚集及阿托伐他汀調脂等對癥支持治療。

患者入院時心衰癥狀較重，表現為不能平臥、雙下肢水腫。為了迅速改善患者的水鈉潴留狀況，入院當日除給予口服呋塞米（20 mg，tid）外，還靜脈給予呋塞米20 mg利尿及去乙酰毛花苷0.2 mg強心治療。次日臨床藥師參與醫生查房，患者昨日入量1000 mL，出量500 mL，夜間不能平臥，醫生認為患者年齡大，反復心衰，且近來飲食差，利尿效果差，需加大利尿劑用量。臨床藥師認為應用大劑量利尿劑對患者的電解質水平影響較大，且患者昨日血鉀3.45 mmol·mL-1↓，雖已常規給予門冬氨酸鉀鎂片預防性補鉀治療，但利尿劑對電解質的影響仍不可忽視，建議調整為托拉塞米20 mg靜推利尿治療。托拉塞米與呋塞米雖同屬于強效利尿劑，但托拉塞米利尿效果較強，且排鉀作用較弱[4]，更適用于該患者。另外，藥師提示醫生，給予患者大劑量利尿劑后，患者液體量較少，應用去乙酰毛花苷時需嚴密監測患者可能出現的強心苷中毒癥狀，醫生予以采納。經過3 d的反復強心利尿治療后，患者心衰癥狀仍較重，尿量少。入院第4天，藥師與醫生協商，將擴血管藥物調整為重組人腦利鈉肽，并同時給予小劑量多巴胺（0.5 ~ 2 μg·kg-1·min-1）改善腎血流量，增加尿量[5]。從療效監護結果看：第5天該患者尿量增加，雙下肢水腫減輕。第7天停用重組人腦利鈉肽，繼以利尿劑托拉塞米維持治療。出院時，NT-proBNP 2 940.0 pg·mL-1↑，患者癥狀明顯改善，雙下肢無水腫。

3 臨床藥學監護

3.1 電解質紊亂的監護

利尿劑的主要不良反應是電解質紊亂，當腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）被高度激活時更易發生。該患者所用藥物中呋塞米、托拉塞米、螺內酯、培哚普利均對電解質有影響，主要以利尿劑為主。用藥過程中應密切監測患者的電解質指標，特別是鉀離子水平，防止出現低鉀血癥，加重病情[6]。該患者入院第1天血鉀3.45 mmol·mL-1↓，常規給予門冬氨酸鉀鎂（0.28 g，tid，po）補鉀治療，入院第2天血鉀3.38 mmol·mL-1↓，立即加用枸櫞酸鉀沖劑2 g，入院第3天血鉀上升至正常水平，此后監測患者血鉀一直在正常范圍內。

3.2 重組人腦利鈉肽的監護

重組人腦利鈉肽為治療心衰的新藥，多用于利尿劑效果不明顯或無效的重癥心衰治療，見效快且安全。它與體內內源性的腦鈉肽有著相似的氨基酸排序及生物活性，通過擴張全身血管，迅速糾正血流動力學紊亂，并且對冠狀動脈能起到擴張作用，在排鈉、利尿的同時對細胞內外的鉀離子及鈉離子等均無明顯影響[7]。該藥的主要不良反應為低血壓，該患者入院時血壓140/80 mm Hg，心率96次·min-1，培哚普利、美托洛爾、硝酸異山梨酯、多巴胺等藥物對血壓均有影響，因此在治療過程中要嚴密監測患者血壓及心率情況，并可根據血壓水平調整多巴胺的泵入速度，防止出現低血壓，避免造成主要臟器低灌注。在整個治療過程中，患者耐受性良好，血壓保持在110 ~130/70 ~ 85 mm Hg之間，心率維持在75 ~ 96次·min-1。

3.3 洋地黃類藥物的監護

去乙酰毛花苷是臨床上常用的非口服給藥的洋地黃類正性肌力藥物，該藥主要通過體內釋放地高辛產生藥理作用，因此對于疑有洋地黃中毒的患者，應做地高辛血藥濃度監測。當心衰較重時，心臟泵血不足，使得自主神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活，血中去甲腎上腺素水平升高，使腎血流量和外周血流量減少，導致地高辛表觀分布容積變小，血中濃度不斷蓄積升高，更易引起洋地黃中毒[8]。洋地黃中毒的主要表現為惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，嚴重者可出現黃視、綠視等神經系統癥狀及心律失常。患者用藥期間使用去乙酰毛花苷0.2 mg，共6 d。入院第8天患者午飯后出現反酸、惡心、上腹不適等癥狀，心電圖檢查示正常，測地高辛濃度為1.0 ng·mL-1。詢問后得知午飯前后該患者未服用任何藥物，考慮為食物所致，立即給予泮托拉唑腸溶片、硫酸鋁凝膠、瑞巴派特片等保護胃黏膜治療，防止潰瘍的發生。

3.4 血脂、肝功能、腎功能的監護

他汀類藥物除調脂作用外，還具有抗炎、穩定斑塊、抑制血小板聚集等多重功效。主要不良反應為肝毒性，其發生率約為10%，且具有劑量依賴性[9]。ACEI類藥物在治療初期可出現一過性腎功能損傷和血肌酐水平升高。因此臨床藥師應密切關注患者的肝功能及腎功能變化，預防其肝腎毒性的發生。該患者入院第2天查血脂、肝功能、腎功能等生化指標均正常，建議患者出院后注意復查。

3.5 藥品不良反應的監測

患者入院后開始服用多種經胃腸道吸收的口服藥物，均有引起胃腸道不適的不良反應風險；他汀類藥物的嚴重不良反應是肌病，一般以強烈肌痛為特征，有時患者伴有褐色尿，應注意觀察。患者住院期間未出現相關藥物引起的不良反應。

3.6 對患者飲食、用藥教育

本例老年患者自發病以來飲食少，消瘦，入院后查肝功能示總蛋白61.3 g·L-1，白蛋白32.3 g·L-1，提示營養狀況差，囑咐患者應多食優質蛋白，保持情緒的穩定和心理狀態的平衡，避免暴飲暴食，多吃蔬菜、水果等粗纖維的食物。患者出院時，藥師提示心力衰竭病情易反復，平時需密切觀察病情變化，注意護理。出院后繼續規律服藥，明確藥物的作用及可能出現的不良反應，如利尿劑引起電解質紊亂，當原有癥狀加重或新癥狀出現時，如乏力、體重增加、下肢水腫，活動后出現心慌氣短，陣發性的咳嗽、呼吸困難等，應及時入院，以獲得治療，避免病情惡化。

4 討論

慢性心力衰竭是目前威脅社會發展和人類健康的最主要心血管疾病之一，該病的治療需長期依賴藥物的控制，且用藥種類繁多，增加了藥品不良反應發生的風險。本例患者為擴張型心肌病致心力衰竭，病情較重，整個治療過程中，臨床藥師重點監護患者用藥療效、電解質、血壓、心率、肝腎功能等相關指標變化，并根據監護結果調整給藥方案，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全。