慢性病危險因素控制倫理的理念與原則*

江先文，唐宏川，賈伊伶

成都醫學院(成都 610500)

“慢性病”全稱是“慢性非傳染性疾病”，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據，病因復雜且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱[1]，主要包括慢性呼吸系統疾病、心腦血管疾病、癌癥等疾病。慢性病會造成患者內臟器官受損，嚴重時會導致傷殘甚至威脅生命。患者的勞動能力不僅會降低，而且生活質量也會受到極大影響。防治慢性病的醫療費用十分昂貴，大大增加了家庭、社會的經濟負擔。慢性病的發生和流行與不良的生活方式(如飲食無規律、吸煙、酗酒、運動缺乏等)，自然環境與社會環境，個人的遺傳和生物及家庭，精神心理等因素密切相關。慢性病已成為嚴重危害國民健康的一類疾病，對國家經濟社會發展形成重大威脅。

1 “大衛生大健康觀”：慢性病危險因素控制倫理的理念

隨著經濟發展和人們生活水平的提高，居民生活方式、食品安全狀況、自然環境、社會環境等對健康的影響逐步顯現，處于亞健康狀態的人群越來越多，特別是慢性病發病、患病和死亡人數明顯增多，社會醫療資源和醫療費用明顯增長，不少人也因病致貧。《中國居民營養與慢性病狀況報告(2015)》[2]指出：“近10年來，我國主要的慢性病患病率呈現上升趨勢。以高血壓和糖尿病的患病率為例，2012年我國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數的86.6%，18歲及以上成人糖尿病患病率為9.7%、高血壓患病率為25.2%，而在10年前，這2個數字分別是2.6%和18.8%。”黨的十八大以來，習近平總書記高度重視人民健康安全，在不同場合發表了一系列關于保障人民健康安全的重要論述[3]，他指出：“要把人民健康放在優先發展的戰略地位，努力全方位、全周期保障人民健康；要倡導健康文明的生活方式，樹立大衛生、大健康的觀念，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心。”這些重要論述，揭示了保障人民群眾健康對國家經濟社會發展、增強國家綜合實力的重大意義，有利于人們形成關注健康和關愛生命的意識，為衛生健康領域推進各項工作提供了行動指南。

“大衛生大健康觀”用更加多維的視角，整體審視健康，不僅為拓展工作領域提供了更為廣闊的思路，同時也為構建健康中國提出了新的要求。在生物醫學模式下，衛生工作者習慣以疾病為導向開展工作，強調生物學因素(如細菌、病毒)在各類疾病發生、發展和變化中的作用。1997年，美國羅徹斯大學醫學院精神病學與內科學教授恩格爾(Engel)在《科學》上提出的生物—心理—社會醫學模式，強調影響健康的因素是多維的，要以患者為中心。但在實踐中，衛生工作者仍然主要關注患者的疾病，仍以疾病為中心。事實上，影響健康的因素是廣泛多維的、復雜多變的，必須以生態學觀點對健康進行詮釋。健康領域的生態學觀點有3個顯著特征：“第一，多維性，無論是個體健康還是群體健康，它們均可能受到人口(遺傳)因素、社會文化因素、政治經濟(醫療條件)因素以及自然與社會環境因素的影響；第二，交互性，以上種種因素可以直接影響個體、群體的健康，而且這些因素本是相互依賴、相互作用并處在不斷的變動之中，從而對個體健康與群體健康產生影響；第三，系統性，人類是整個生態系統的重要組成部分，在人類與環境進行物質交換的過程中，顯然會受到生態環境對健康的影響。”[4]這種影響既可能是積極的，也可能是消極的；有時是對個體的影響，有時是對群體的影響；有的影響可能是單一的、單向的，但更多的是多重的、雙向的。因此，有必要從生態學的角度來把握和理解大衛生大健康。對健康的關注不應再局限于疾病本身，而是包括軀體、心理、心靈、行為、社會、智力、道德、環境等多因素在內的“大健康”，進一步擴展健康價值的譜系，從全要素擴展到全方位(健康、亞健康、疾病、衰老、失能、殘障，個體健康和群體健康，體育健身和德育修身，健康的生活方式和環境危險因素的控制)，再到全流程(涵蓋人類生、老、病、死的全周期)[5]。對衛生的認識，應該站在經濟、社會發展的高度，將其看做一個開放的動態系統，進行辯證的把握，其不僅包括個體衛生、群體衛生(如婦幼衛生)，還應包括環境衛生、學校衛生、勞動衛生和食品衛生等在內的“大衛生”。

當前，對慢性病危險因素的控制主要集中在以下幾方面：第一，針對個體行為進行干預，如告知吸煙有害健康、不要吃過油過咸食品、多運動等；第二，慢性病的治療問題，如何加大投資、擴大病房、購置診療設備等；第三，某些地方也在積極開展健康支持性環境建設，或者展開健康教育和健康管理工作，但總體上發展極不平衡。以上這些措施，對慢性病危險因素的控制當然是必要的，但在方向性、整體性和力度上的把握上有需要進一步改進的地方。表面上看，慢性病是個體行為性疾病，但實質上卻是“社會病”。社會因素為慢性病發生的“上游因素”或“原因背后的原因”，而預防慢性病最有效的方法是針對上游因素開展人群預防工作。

因此，必須牢固樹立大衛生大健康思想，完善慢性病危險因素的防控體系，履行健康職責。從政府層面講，要將健康融入全部政策，制定和改進慢性病危險因素控制的方針政策和法律制度，明確和落實各行政部門與各級地方政府應履行的健康責任，形成分工、合作的協同機制，預防和控制慢性病危險因素的發生和發展；從健康服務的提供者層面講，應形成全民參與的健康行動格局。慢性病危險因素控制不能單純靠政府，非政府組織、社會團體、民間組織及個人也須積極承擔責任。如醫療衛生服務提供者應在全民健康管理上，發揮好醫防結合的作用。新聞媒介必須加大健康宣傳和健康教育的力度，不得刻意扭曲和夸大宣傳不健康的食品、煙酒類以及其他增加人們靜態生活方式的產品的作用，誤導大眾；商品生產者應堅持綠色清潔生產，改善作業環境，控制塵毒危害等；從個人層面講，必須形成健康的生活方式，積極開展自我健康管理。

2 預防為主：慢性病危險因素控制倫理的基本原則

慢性病早已成為全球面臨的一個主要公共衛生問題。WHO發布的《2014年全球非傳染性疾病現狀報告》指出，慢性病仍是全球的主要死亡原因。上世紀中葉以來，各國政府以及相關社會組織都非常重視慢性病的防控工作，不僅進行了相關的研究與實踐，而且從國家層面確立了慢性病控制的基本原則，即堅持“預防為主”的原則。美國Framingham心臟研究(framingham heart study，FHS)采用“流行病學方法”，揭示了導致心腦血管疾病的多重危險因素，提出了綜合管理心血管疾病、而非單一控制“最危險的因素”的防控指導方針[6]。類似的研究還有始于1968年并持續15年之久的在澳大利亞進行的巴斯爾頓健康研究(busselton health study)、在英國進行的Caerphilly心臟病研究以及中國康奈爾牛津項目(china-cornell-oxford project)。 日本曾作為胃癌高發的亞洲國家，積極調整防治重點，采用調整飲食結構、改變生活方式、轉變心態行為并輔之以早期篩查等預防手段與策略，胃癌發病率、死亡率持續降低[7]。以上研究與實踐案例表明，預防對控制慢性病及其危險因素有著非常重要的作用，是遏制慢性病的有效手段，且有效的預防服務可以防止或推遲慢性病發生。因此，各國政府積極從法律和政策上為防控慢性病及其風險因素提供制度保障。美國1971年通過的“健康維護組織法”，明確將預防服務納入醫療保險范圍，2010年通過的“患者保護和可負擔醫療法案”(patient protection and affordable care act，PPACA)，則明確要求為弱勢群體(如貧困的參保人、老年人)提供減費、免費的預防服務；德國作為世界上第一個在立法上對社會保障問題進行規范的國家，其法定醫療保險范圍非常廣泛，除醫療服務外，將癌癥篩查、其它慢性病(如心血管疾病、糖尿病等)的早期發現以及健康咨詢等納入了法定醫療保險的范疇[8]。英國實行兩級保健制度，一級保健又稱為基礎保健，國家醫療服務體系(NHS) 75%的資金用于基礎保健，家庭醫生、社區診所是基礎保健的主體，其提供的一級預防與二級預防，對慢性病的控制起到了積極的作用。在借鑒其他國家成功做法和我國衛生工作長期實踐所形成的經驗基礎上，《中國慢性病防治工作規劃(2012—2015年)》《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》都先后明確提出，慢性病防治工作必須堅持預防為主的基本原則。

“預防為主”是遵循慢性病發生的規律和特點，堅持系統化、科學化的管理思想，把可能導致發病的機理或因素盡可能消除在發病之前，未雨綢繆、防患未然。預防為主是實施健康中國戰略的關鍵環節,而慢性病危險因素控制是預防為主方針的重要抓手。由于慢性病的病理特點，慢性病的控制是一個長期的過程，為此必須調整慢性病的防治策略，摒棄“治療中心”觀點，堅持預防為主，做好慢性病的三級預防工作，特別是一級預防工作(即病因預防工作)。事實上，如只采取病例篩查、早期發現、早期診斷、早期治療等臨床前預防手段，雖然有助于促進機體功能恢復，但并不能降低慢性病的發病率；如只采取醫療干預等臨床期預防手段，雖然有助于防止疾病的進一步惡化或者嚴重的并發癥的發生，但同樣無助于降低慢性病的發病率。因此，要認真抓好抓實一級預防的各項工作，通過開展全民健康教育、倡導健康文明的生活方式、進行個性化健康干預、落實分級診療制度、實施全流程健康管理、建設健康的生產生活環境等有組織的活動來降低高危人群發病幾率，盡可能減少可預防的慢性病的發病、殘疾和死亡，預防控制慢性病的發生流行，促進患者健康、延長壽命、提高個體生命質量。

3 健康公平：慢性病危險因素控制倫理的核心要義

健康公平是指所有社會成員不分經濟收入、社會地位、教育文化水平、職業、地域以及年齡、性別等差異，均等地享有基本醫療資源，并達到基本相同的健康水平[9]。實現健康公平，是有效推動慢性病危險因素控制的客觀需要，是保障弱勢群體如殘疾人、低收入人群等健康權利的需要，是推進健康中國制度倫理構建的需要，更是人們共享健康資源和共同健康發展的現實需要。人人健康應該是健康的基本權利和國民待遇，國家和政府對13億國民的健康負有重大的護佑責任。優良的公共衛生政策和制度必須有倫理關懷，以促進可持續的基本健康公平為重要目標。健康公平在慢性病危險因素控制領域至少體現在三個方面，即健康的環境公平、福利公平和教育公平。

環境因素是導致慢性病發生發展的重要公共因素和宏觀因素，環境對于健康的影響不可忽視。正如參與了耗資870萬歐元的“接觸組”項目的美國加州大學伯克利分校毒理學家馬丁·史密斯[10]所說：“過去，我們過分強調了基因的因素與疾病的關系，而與環境因素相比，基因因素顯得微不足道。”環境污染對健康的巨大傷害是一種健康的環境不公平，不計代價、不問污染的工業化道路使國民付出了昂貴的健康代價。如在我國不同地區、不同程度出現癌癥村，而癌癥村的形成主要受環境污染的影響，例如水污染、土壤污染、大氣污染等，尤其是水污染。現有的研究[11]結果顯示，癌癥村主要集中分布于河流及部分湖泊的緩沖區范圍內。黑色GDP扭曲了社會發展目標，任何以犧牲環境為代價的發展模式都是對健康的不公平。綠色GDP才能推動健康中國建設，才能從源頭上控制、減少導致慢性病產生、發展的危險因素。習近平總書記[12]指出：“要像保護眼睛一樣保護生態環境，像對待生命一樣對待生態環境。”因此，各級政府、各級行政部門、社會團體和民間組織、醫療服務機構、全體社會成員都必須自覺承擔起營造可持續的生命支撐體系的倫理責任，履行好構建優美舒適的人居環境的道德義務，這是促進慢性病危險因素控制、建設生態文明的關鍵，也是環境倫理構建的內在要求。

福利公平一般意義上包括獲得健康服務、健康支出和健康資源占有三個方面。從顯性角度講，我國現行的醫療保險是以城市、農村為界進行制度設計的，而城市又分為城鎮居民和城鎮職工醫療保險，農村居民、城市居民和城鎮職工在獲得健康服務和占有健康資源方面有明顯差異；同時，我國在衛生資源分配中還存在非正式的隱性優先規則，從而導致衛生資源分配的結構性失衡。如果多數的、優質的公共衛生資源只是富集于小眾人口，顯然不符合健康的福利公平法則。健康福利公平的理想狀態是最大多數人口能最大限度地平等共享基本衛生服務和公共衛生資源，無論窮達貴賤，都能依憑健康的國民待遇公平地享受健康的國家福利、社會福利和政府福利。為此，必須采取切實措施，改變現有資源分布在地域間、階層間、城鄉間存在的失衡狀態。首先，要加快落后地區經濟社會事業的發展，增強區域經濟社會發展的協調性、均衡性，為實現健康福利公平奠定基礎。其次，要把健康公平納入所有政策，特別要關注農村、基層等重點區域，關注農民、農民工、老年人、殘疾人和就業不穩定的人員等重點人群，積極推動慢性病防治服務均等化，確保每個社會成員都有同等機會接受基本健康服務并達到相同水平。另外，要增加健康服務的透明度，逐步減少隱性因素對健康福利公平的制約和影響，維護基本醫療衛生服務的公益性，促進社會公平。

健康教育是健康獲得的重要路徑，但目前的中國欠缺優質的、大眾化的、公平性的健康教育，具體表現為：健康教育理論研究才剛剛起步，缺乏科學性強、實用性高的慢性病防治知識和信息指南；作為肩負健康教育主體責任的醫療衛生服務機構，特別是農村的相關機構，并未履行好主體職責，將健康教育工作落到實處；缺乏具有較高綜合素質的健康教育活動組織者、實施者和管理者，服務形式不完整；沒有根據不同人群特點開展針對性強的慢性病危險因素控制教育；缺乏全面、客觀的輿論導向，新聞媒體有關控煙、營養和健康生活方式的主題報道居多，分別占總數的29.8%、 23.3%和21.6%，但有關口腔衛生、心腦血管疾病、腫瘤、精神衛生等領域的宣傳偏少，這些方面還需要專家與媒體進一步合作[13]。

健康教育的不公平使得多數人處于健康無知的弱勢之中。當前，必須加快健康教育理論研究，編撰具有針對性、科學性、實用性和可操作性的慢性病防治指南；增強各級各類衛生服務機構特別是醫療機構及其醫生的主動性，并與各級各類教育機構、新聞媒體緊密配合，協同開展健康科學知識宣傳教育，引導民眾樹立正確健康觀。