冠心病患者PCI術后生活質量的影響因素及干預措施

魏穩穩，任伯緒，鄧文芳 (長江大學醫學部，湖北 荊州 434023)

楊軍霞 (長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院內科，湖北 荊州 434000)

根據全球疾病負擔國際合作研究2017年發布的報道，冠心病是全球第1位的死亡原因，全球因冠心病死亡人數估計為892萬，年齡標化的冠心病死亡率為142/10萬，全球冠心病患病人數估計為1.1億，年齡標化平均患病率為1663/10萬(約為1.7%)[1]。《中國心血管病報告2017》指出，中國心血管病患病率處于持續上升階段，推算心血管病現患人數 2.9億，其中冠心病1100萬，2015年心血管病死亡率居于首位[2]，冠心病已成為我國重要的公共衛生問題，防治冠心病刻不容緩。

經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的技術，可以有效挽救冠心病患者的生命，現已成為治療冠心病的首選方法[3]。然而，PCI并不改變動脈粥樣硬化的病理過程，且支架會與患者的血管終身相伴，可能面臨心率失常、穿刺局部出血或血腫、急性血管閉塞、深靜脈血栓、血管迷走神經反射、假性動脈瘤、心包填塞、腎功能損害及支架再狹窄、血栓形成等風險事件的發生[4]，引發患者精神緊張、焦慮，給患者造成經濟和心理上的雙重負擔,導致患者生活質量下降。因此，研究冠心病患者PCI術后生活質量的影響因素及干預措施具有重要意義。

1 冠心病患者PCI術后生活質量的相關影響因素研究

多項研究顯示性別、冠心病類型、病變血管數目、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、體質指數、年齡、文化程度、合并癥的數量、服藥依從性、就業狀況、獨居、教育程度、年齡、心絞痛頻率是冠心病患者PCI術后生活質量的影響因素[5～11]。在PCI術后的患者群體中，仍有多數人院外未接受正確的醫學指導[12]，疾病預防意識淡薄，不重視管理疾病危險因素，出現術后再狹窄及不良心血管事件，造成患者經濟和精神負擔加重，嚴重影響患者的生活質量。

1.1 吸煙

吸煙能促進冠心病的發生與發展，在全世界范圍內被認為是直接影響冠心病的獨立危險因素。流行病學調查和臨床研究表明，吸煙與心血管事件的增加相關，并且有時間依賴和劑量依賴關系，吸煙數量與動脈粥樣硬化程度成正比[13]。Hasdai等[14]研究表明，PCI術后繼續吸煙者與不吸煙者相比，心肌再梗死和死亡的風險更高，張麗玉[15]研究也顯示冠心病PCI術后吸煙者生活質量比不吸煙者水平低。其機制如下：煙草中的大量尼古丁、一氧化碳、氧自由基等有害成分，會導致冠狀動脈內皮損傷和功能障礙，內皮細胞在調節血管張力、影響凝血和白細胞粘附及免疫功能方面具有重要作用，內皮功能障礙導致血管舒張儲備受損、血栓形成前狀態、中性粒細胞和單核細胞粘附血管增加，并促進炎癥，減少一氧化氮的釋放，從而拮抗一氧化氮擴張血管和抑制血小板聚集的作用，促進炎癥與動脈粥樣硬化的發生，加重急性心肌缺血，導致急性缺血事件[16,17]。

1.2 高血壓

高血壓是冠心病重要的危險因素，長期高血壓可造成血管壁壓力增大，內皮細胞功能受損，促進、加重動脈粥樣硬化[18]。隨著高血壓病程及等級的增加，心血管疾病的發病率、冠脈病變支數及血管狹窄的危險性增大[12]。Tsang等[19]研究顯示PCI術后6個月高血壓患者不良臨床事件(不穩定心絞痛、心肌梗死、死亡)的發生率高于正常血壓患者。

1.3 糖尿病

糖尿病是冠狀動脈粥樣硬化的主要危險因素，鄧宇陽等[20]研究顯示，ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病患者進行PCI術后不良反應發生率和病死率高于非糖尿病組。糖尿病患者的胰島素分泌功能障礙，導致脂蛋白活動能力下降，影響對甘油三酯的運載，導致甘油三酯水平增高，而且糖尿病患者體內慢性炎癥刺激可使多種細胞的環加氧酶2表達上調，導致前列腺素H2表達，恢復血小板活性，刺激血小板聚集,高血糖狀態導致全身凝血、加重冠狀動脈粥樣硬化，導致冠狀動脈多支狹窄，易發生冠狀動脈血栓，擴大其心肌梗死范圍、炎癥反應和內皮功能異常，降低各臟器供血，從而增加患者病死率。

1.4 高脂血癥

血脂異常也是導致心血管疾病發生的主要危險因素，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的變異程度是心血管事件的獨立危險因素，LDL-C 變異度每增加1 個標準差，心肌梗死風險增加10%、冠狀動脈事件增加16%、卒中增加17%、死亡風險增加23%[21]。

1.5 精神心理

冠心病是一種心身疾病,PCI術后的患者由于軀體疾病、功能狀況以及個性因素、行為類型、社會因素、生活事件、工作壓力等多種因素的影響,在疾病發展過程中, 極易產生焦慮、抑郁、恐懼、 孤獨等負面情緒,嚴重影響疾病的治療和康復。Azar等[10]研究冠狀動脈成形術后患者生活質量的影響因素顯示，與配偶和孩子生活在一起的人生活質量最高，而孤獨的人生活質量最低。教育程度越高的人生活質量越好，與配偶和孩子生活在一起的人可以獲得較多社會支持，而獨居的人內心孤獨，管理PCI術后危險因素的意識與能力差，不利于疾病的康復。

1.6 其他

張海梅等[7]研究顯示，PCI術后3個月生活質量明顯改善，術前與術后3個月SF-36、SAQ總評分變化的因素分析顯示年齡、文化程度、合并癥的數量是冠心病患者生活質量的影響因素。馬萍等[8]研究冠心病PCI患者服藥依從性與生活質量的關系，發現服藥依從性與SF-36評分及生理職能、生理功能、總體健康、社會功能等維度呈正相關。Leslie等[9]研究PCI術后12個月后就業狀況和免職對生活質量的影響，發現失業和免職與PCI術后生活質量較差有關。

2 冠心病患者PCI術后生活質量提升的干預措施

PCI術后的二級預防包括改善生活方式、戒煙限酒、控制飲食、合理運動、定期監測血脂和血糖，進行康復及藥物治療等措施，二級預防對于改善預后效果，提高患者生活質量非常重要。中國經皮冠狀動脈介入指南推薦急性冠脈綜合征患者 PCI 治療后應實施以合理運動為主，結合合理膳食、戒煙、心理調整和藥物治療的心臟康復治療5 大處方[22]。

2.1 藥物治療

冠心病患者PCI術后需要長期服用二級預防治療藥物[23], 藥物治療是改善PCI術后患者遠期生存率的基礎[12]。阿司匹林加P2Y12抑制劑(普拉格雷、替格瑞洛、氯吡格雷)被稱作雙聯抗血小板治療，是PCI術后的基礎用藥。

2.1.1 抗血小板藥

阿司匹林屬于環氧酶抑制劑，可使血小板環氧酶活性中心發生功能障礙，從而導致環內過氧化物的形成受阻，使得血栓素A2的生成減少，導致發生抗血小板聚積作用，同時還能抑制各種誘導劑引起的血小板聚集，屬于廣譜抗血小板藥物，在PCI術前、術后使用可有效防止冠狀動脈再狹窄機制的發生。美國心臟病學會推薦穩定型缺血性心臟病患者植入DES后，使用以P2Y12抑制劑治療為基礎的雙聯抗血小板治療不少于6個月,患者若有高危出血風險或有明顯的出血，推薦雙聯抗血小板治療3個月后中斷P2Y12的使用，推薦急性冠脈綜合征患者植入BMS或DES后使用以P2Y12抑制劑為基礎的雙聯抗血小板治療至少12個月，如果患者出血風險高或合并明顯出血，推薦雙聯抗血小板治療6個月后中斷P2Y12抑制劑，推薦阿司匹林終身服用，每日75～100mg[24]。

2.1.2 他汀類調脂藥

他汀類調脂藥物可通過穩定粥樣硬化斑塊、調節脂質代謝、抗炎、改善內皮功能、抑制血管平滑肌的增殖等作用降低低密度脂蛋白膽固醇，對預防 PCI術后再狹窄和血栓形成有重要作用[25]，PCI術后患者應長期服用他汀類藥物。

2.2 運動療法

適當強度的規律運動可以改善癥狀，增加心肌灌注，減少危險因素并最終降低病死率。夏月清[26]研究顯示，有氧運動訓練能夠明顯改善 PCI 術后患者的運動能力并提高患者的生活質量。運動鍛煉對 PCI術后患者生活質量的有益機制為: 減少超敏C反應蛋白及炎性遞質水平，明顯提升運動耐量；改善血管內皮功能,增加心肌灌注；降低 PCI 術后晚期管腔徑丟失及狹窄血管直徑百分比，延遲 PCI術后血管再狹窄進展；調節自主神經功能,改善有氧代謝能力[27]。PCI術后患者可以根據自身實際情況進行步行、慢跑、打太極拳等有氧運動，運動時間以不超過1h為宜。

2.3 戒煙戒酒與飲食治療

Rigotti等[28]研究顯示，在心肌梗死后停止吸煙可在2年多的時間內降低個人心血管疾病死亡率36%。戒煙和避免有害使用酒精，同時避免接觸二手煙，減少高鹽、高糖、高脂肪攝入，增加水果、蔬菜、堅果的攝入比例。

2.4 心理調整

PCI術后患者焦慮情緒多來自對工作能力的擔心，應給予患者充分理解并指導患者保持平和、樂觀的心情，正確對待病情，通過口頭講解、圖文相冊等方法幫助患者改變不良的生活方式，針對個體制定適合的健康教育處方并告訴家屬給與患者鼓勵與支持，給患者創造良好的休養環境。

3 結語

冠心病患者PCI術并不能阻止冠狀動脈粥樣硬化進展，且術后可能發生再狹窄，引發心血管事件，需要配合冠心病的二級預防行為，采取積極的應對方式改善生活質量。在臨床實踐中，冠心病的一些危險因素如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖缺乏鍛煉等可通過生活方式的改變或循證用藥得到有效的控制。院外積極有效的控制冠心病危險因素，延緩動脈粥樣硬化的進程，規律服用冠心病二級預防藥物，能減少心絞痛、心肌梗死、心衰、猝死等心血管事件的復發率，提高患者遠期生存質量，促進患者早日恢復身體功能。