農村醫療保障制度反貧困的傳導機理、當前困境與對策創新

任志江　蘇瑞珍

〔摘要〕 醫療保障扶貧要堅持基本醫保、大病保險、大病補充醫療保險、醫療救助等各項制度協同配合，形成保障合力，既要重點關注農村貧困人口，發揮“濟貧”效應，又要兼顧貧困邊緣人口，發揮“防貧”效應。目前，農村醫療保障制度反貧困面臨以下困境：基本醫療保險及大病保險的分配偏見困境、醫療救助的目標人群覆蓋擴大及補償水平提升困境、補充性醫療保障制度的充足性發展困境、不同層次醫療保障制度之間的銜接困境。基于不同層次醫療保障制度的反貧困功能定位及面臨的現實困境，增強農村醫療保障制度反貧效應的協同配合，要強化基本醫療保險對低收入者的分配偏好，加大大病保險對貧困人口的傾斜支付力度，進一步增強醫療救助的托底保障效應，提高補充性醫療保障制度的規模效應。

〔關鍵詞〕 農村醫療保障制度，反貧困，醫療脆弱群體，疾病風險沖擊

〔中圖分類號〕F842 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1004-4175（2019）01-0115-08

習近平總書記指出，因病致貧、因病返貧是扶貧硬骨頭的主攻方向，要通過綜合治理的方法，采取靶向治療措施，解決因病致貧、因病返貧問題。在基本醫保及大病保險全覆蓋背景下，醫療保障制度的改革取向應從追求制度覆蓋向保障公平性、均等化轉變，把重點支持和幫扶弱勢群體的醫療保障作為重大命題之一 〔1 〕。目前，醫療保障對農村貧困人口采取了一系列傾斜政策，發揮了良好的“濟貧”效應。2017年，貧困家庭的個人醫療費用負擔比例下降到20%左右，185萬因病致貧戶擺脫了貧困。與此同時，醫療保障反貧困還存在“濟貧”不充分和“防貧”未發揮兩大問題。“濟貧”不充分表現為基本醫保、大病保險、醫療救助未對貧困人口實現全覆蓋，保障償付對貧困人口的傾斜力度不充足，貧困人口醫療保障受益水平尚未達到應有的規模效應水平。“防貧”未發揮主要由貧困人口認定“排除失誤”、外部醫療保障的分配偏見及漏洞、自我保障資源儲備不足等原因導致。緩解或解決以上兩大問題需要通過構建不同層次醫療保障制度協同配合機制，充分發揮綜合保障合力，對醫療脆弱群體進行“傾向照顧”，以改善該群體的制度分配劣勢。當前，盡管政府大力推進醫療保障制度的城鄉統一，但制度環境的城鄉差異、群體差異客觀存在，深度貧困農村地區、特別是農村貧困人口及貧困邊緣人口的醫療保障不足問題依然突出，面臨較大的因病致貧、因病返貧風險，更需要發揮醫療保障的反貧效應。因此，需要在厘清農村多層次醫療保障制度反貧困機理的基礎上，深入分析不同醫療保障制度在農村醫療保障反貧困中的功能定位及面臨的現實困境，并提出農村醫療保障制度反貧困的創新路徑。

一、 農村醫療保障制度反貧困的傳導機理

醫療保障反貧困要把兩類醫療脆弱群體作為政策瞄準對象。一是貧困人口。目前，醫療保障制度已對貧困人口的制度覆蓋、保障待遇、經辦服務等方面實施了一系列傾斜政策，并取得良好效果。二是貧困邊緣人口。此類“近貧族”應對疾病風險的能力極為有限，諸如一次事故、一場疾病或失去工作等偶發性事件即可使其陷入極度貧困 〔2 〕196，但卻難以獲得醫療保障制度的“傾向照顧”，往往面臨較大的醫療服務利用可及性困境及因病致貧風險。由此可見，醫療保障制度要沿著“濟貧”和“防貧”兩條宏觀路徑發揮反貧困功能。

（一）多層次醫療保障制度的“濟貧”傳導機制

醫療保障制度反貧困必須嵌入宏大的社會體制與環境之中，與精準扶貧、脫貧攻堅的戰略舉措相協調，把建檔立卡貧困人口作為重點瞄準對象，通過傾向性的制度安排和政策設計，以事后補救方式對貧困人口的醫療保障需求進行保障。一是緩解貧困人口醫療費用負擔，避免貧困加劇。二是提高貧困人口醫療服務利用可及性，改善健康資本，增強獲取和享有正常生活的可行能力 〔3 〕21-22，即提高脫貧能力。醫療保障制度主要通過財政轉移支付機制和保險分擔機制對貧困人口實行“傾向照顧”，具體作用路徑如圖1所示。

圖1 多層次醫療保障制度協同“濟貧”機理

一是運用財政轉移支付機制對貧困人口進行“傾向照顧”。首先，醫療救助資助貧困人口參加基本醫療保險（“一次救助”），建立財政籌資的大病補充醫療保險。以上兩種方式通過財政轉移支付對貧困人口進行繳費支持，一方面直接緩解了貧困人口的經濟支出負擔，另一方面支持參加基本醫保、大病保險、大病補充醫療保險，以使貧困人口利用保險分擔機制，減輕醫療費用負擔。其次，醫療救助對貧困人口自付醫療費用直接支付補償（“二次救助”），建立財政籌資的大病補充醫療補助制度。以上兩種方式利用財政轉移支付對貧困人口進行直接醫療費用支持，具有直接減貧效應。

二是運用保險分擔機制對貧困人口進行“傾向照顧”。基本醫保、大病保險及大病補充醫療保險運用保險風險分擔機制從橫向上減輕了醫療費用負擔，降低了因病致貧風險 〔4 〕。但醫療保險制度的“逆向補償”，使其存在對弱勢群體的分配偏見 〔5 〕。因此，醫療保險制度通過傾斜性保險運行機制設計，糾正貧困人口的分配劣勢。首先，通過保險償付支付激勵，采取免墊付或僅支付自費部分、“一站式”結算等方式，緩解自付支付能力約束，以改善貧困人口醫療服務利用可及性。其次，通過保險償付傾斜性分擔機制，采取降低起付線、提高封頂線及報銷比例等政策參數調整等手段，以對貧困人口實行傾斜補償。

三是充分發揮多層次醫療保障制度的“濟貧”協同效應。首先，“一次救助”確保基本醫保對貧困人口的覆蓋，推動基本醫保待遇群體均衡。其次，基本醫保籌資向大病保險傾斜，提高大病保險對貧困人口的傾斜支付力度。再次，“二次救助”及大病補充醫療保障制度彌補基本醫保及大病保險的保障不足。最后，不同醫療保障制度的“一站式”結算銜接，減輕貧困人口跑腿墊資負擔。總之，不同醫療保障制度協同配合，形成對貧困人口“傾向照顧”的保障合力，放大醫療保障反貧效應。

（二）多層次醫療保障制度的“防貧”傳導機制

醫療保障制度既要發揮事后干預的“濟貧”功能，也要增強事前預防的“防貧”功能 〔6 〕。醫療保障以事前方式，通過最大化基本醫保及大病保險的收入再分配功能，發展商業健康保險應對大病風險沖擊的資產積累功能，發揮醫療救助的兜底補救功能，以增強醫療脆弱群體的疾病風險抵御能力，防范和緩解疾病風險對其基本生計維持的沖擊，避免掉入貧困陷阱 〔7 〕，具體作用路徑如圖2所示。

一是基本醫保及大病保險為低收入者提供了疾病風險集體抵御機制。集體抵御機制通過集體籌資和再分配，將健康者和富有者的一部分收入轉移給病人和脆弱性群體 〔8 〕，提高了低收入者應對疾病風險沖擊的能力。籌資的累進性、統籌層次、償付機制是影響再分配“防貧”效應的關鍵因素。首先，在待遇償付公平的前提下，籌資的累進性能夠實現高收入者對低收入者的補貼。其次，在制度全覆蓋的前提下，較高的統籌層次可以增大“基金池”容積，增強制度的收入再分配效應 〔9 〕。最后，傾向性償付機制可以改善低收入者在制度分配中的弱勢地位，提高受益水平。

二是醫療救助目標人群擴大及救助項目拓寬，增強了醫療保障的“防貧”效應。瞄準對象從“最困難”“最急需”群體向一般“低收入群體”的擴張，推動醫療救助從“救濟型”濟貧向“發展型”防貧轉變 〔10 〕。首先，醫療救助通過資助目標定位人群的擴展，協助“近貧族”解決基本醫保及大病保險進入途徑障礙。其次，對“近貧族”的重特大疾病、公共醫療保險排除項目及其他特殊群體的醫療費用進行援助，防范因病致貧、因病返貧，如對意外事故產生的大額醫療費用支出進行救助。由此導致的醫療救助支出占政府醫療保障支出比增加，增強了醫療保障的反貧效應。

三是商業健康保險增強了抵御疾病風險沖擊的自我保障能力。資產是財富的貯藏和積累，比收入更好地體現了長期、動態性質，更能反映抵御風險沖擊的能力 〔11 〕180。商業健康保險的“防貧”功能表現在：首先，能夠緩解疾病風險沖擊導致的收入波動，防范陷入收入貧困；其次，弱化疾病風險沖擊對教育投入、生產性資產的擠占效應 〔12 〕39-63，防范對個體可行能力的疊加損害；再次，提供了承擔疾病風險的基礎，增加個人效能，增加后代福利，防范貧困隔代傳遞。

四是形成了外部保障機制與自我保障機制的“防貧”協同效應。基本醫保、大病保險及醫療救助屬于應對疾病風險沖擊的外部保障機制，商業健康保險屬于自我保障機制。不同層次醫療保障制度之間的協同配合，產生了良好的互補效應，降低了單一醫療保障制度的脆弱性。具體而言，外部保障機制提供基本醫療保障，體現了政府責任，自我保障機制提供個性化及補充性醫療保障，體現了個人責任，兩者形成的保障合力，增強了“防貧”效應。

二、 農村醫療保障制度反貧困的當前困境

（一）基本醫療保險及大病保險存在分配偏見困境

米爾頓·弗里德曼指出，社會保障稅收及福利分配存在不利于窮人的遞減結構，即窮人向非窮人的再分配機制。〔13 〕176-178 農村居民、特別是農村低收入群體分配劣勢境遇，是制約基本醫療及大病保險反貧效應發揮的關鍵因素。

一是籌資水平的城鄉差距，使基本醫保及大病保險制度存在對農村居民的分配偏見。2010年-2016年，新農合人均籌資由157元增加到559元，城鎮居民醫保人均籌資由181元增加到663元，而城鎮職工醫保人均籌資由1667元增加到3415元①，并導致保障水平的城鄉差距。第五次國家衛生服務調查報告顯示，2013年新農合覆蓋人口次均報銷住院費用為3322元，而城鎮居民醫保和城鎮職工醫保分別高達4644元和8574元。由此可見，基本醫療保險制度存在對農村居民的分配偏見。同時，醫療服務需求增加及醫療費用增長使農村醫療保險呈現橫向上的非帕累托改進。如圖3所示，2003年-2017年農村居民人均醫療保健支出占可支配收入比重逐年提高，一定程度上反映了農村醫療保障橫向上的非帕累托改進，即與城鎮居民相比，農村居民的醫療負擔呈相對加重趨勢。由此可見，城鄉基本醫保及大病保險待遇不均衡，成為制約醫療保障反貧困的重要因素。

二是醫療保險制度縱向調節收入再分配中的“逆向補償”，使農村基本醫保及大病保險制度存在對低收入群體的分配偏見。已有研究表明，農村基本醫保的收入再分配功能更差，表現出比城鎮基本醫保更明顯的“親富人”特征 〔14 〕。第五次國家衛生服務調查報告顯示，2013年，農村低收入人口因經濟困難需住院而未住院的比例為13%，是農村全人口的1.7倍，次均住院費用自付比例為53.1%，分別比農村全人口、城市低收入人口高1.8和6.8個百分點，住院自付費用是其年收入均數的1.3倍，遠高于農村全人口35.2%的水平，表明農村基本醫保制度并未有效發揮高收入者補償低收入者的縱向再分配效應。如圖4所示，2002年-2012年，農村低收入組的醫療保健支出占消費支出比重增幅最大，并與高收入組差距拉大，表明農村基本醫保改善了低收入人口的醫療服務利用，但收入再分配“逆向補償”削弱了醫療弱勢群體的制度受益能力，存在對低收入群體的分配偏見。同樣，大病保險制度亦存在“低收入人群用不上、不夠用”分配偏見困境 〔15 〕，對大病患者、特別是大病貧困患者的保障力度有限 〔16 〕。

（二）醫療救助的目標人群覆蓋擴大及補償水平提升困境

目前，醫療救助的目標人群覆蓋及福利水平尚處于滿足“生存型貧困”家庭（個人）的基本保障水平，補差效應尚需加強。

一是醫療救助的重點目標定位人群體量較小，制度的受益群體有限。如表1所示，即使按“生存性貧困”標準確定的重點救助對象（包括低保家庭成員和特困供養人員），醫療救助尚不能對這部分群體參加基本醫保實現資助全覆蓋。2014年，醫療救助對農村重點救助對象資助缺口率為12.5%，約717萬農村重點救助對象未獲得醫療救助資助，如果考慮醫療救助的“排除失誤”，缺口率會更高。一項調查項目顯示，2016年，農村低保家庭大病患者和低保邊緣家庭大病患者中分別有2%和6%的大病患者未獲得醫療救助費用報銷 〔17 〕。若以居民收入中位數的50%的標準來確定貧困人口（包括低保和低保邊緣人口），城鄉貧困人口的比例應該大致分別為 17% 和 21% 左右 〔18 〕，醫療救助人群覆蓋不足問題會更加突出。

表 1 2010-2017年中國醫療救助資助參加基本醫療保險情況

注：數據來自《中國民政統計年鑒（2017）》《中國衛生和計劃生育統計年鑒（2017》《2017年社會服務發展統計公報》。

二是政府醫療救助籌資及支出結構未呈現出良好的親貧性。首先，政府財政的醫療保障支出未加大對醫療弱勢群體的傾斜力度。如表2所示，2010年-2017年，醫療救助支出由133億元增加到340.1億元，但占政府醫療保障支出比例基本保持在5%，表明政府財政的醫療保障支并未采取有力的傾向性策略，對醫療弱勢群體的“傾向照顧”力度未獲提高。其次，醫療救助兩類支出結構性失衡削弱了反貧效應。“二次救助”能夠直接減輕貧困人口的醫療費用支出，具有比“一次救助”更大的反貧效應。但如表2所示，2010年-2017年，“二次救助”支出占醫療救助總支出比重由82.86%下降到78.24%，且占政府醫療保障總支出的比例較低，僅為2%左右的水平，并呈現一定程度的下降。再次，醫療救助缺乏累進性，削弱了制度的補差效應。一項調查項目顯示，醫療總支出為50000元以上的困難家庭，獲得的醫療救助占醫療總支出比僅為9.74%，而醫療總支出為5000元以下的家庭可獲得39.51%的救助補償，即相差10倍的醫療總支出，獲得的醫療救助僅相差2.5倍 〔19 〕，醫療救助未體現出基于醫療負擔的良好傾斜性能。

（三）補充性醫療保障制度的充足性發展困境

國際社會普遍采用了發展附加型補充醫療保障制度，以應對主體醫療保障制度的保障不足困境。英國、德國、美國、新加坡四國通過補充醫療保障制度籌集的醫藥衛生費用占衛生支出的比例高達15%～20%。目前，我國的補充醫療保障制度發展滯后，面臨充足性發展困境，補短板效應尚未有效發揮。

一是商業健康保險應對大病風險沖擊的資產積累功能發展滯后。以資產為基礎的福利理論認為收入轉移支付有助于暫時減輕困難，但不能根本解決貧困問題，供養了弱者，但無助于他們變強，提出通過促進窮人的資產積累，解決貧困問題 〔11 〕3，150。商業健康保險作為應對疾病風險的資產積累形式之一，是一種比直接收入轉移支付更有力的反貧困措施。目前，我國商業健康保險覆蓋群體極為有限，應對疾病風險的資產積累功能尚未充分發揮。2013年，城市居民購買商業醫療保險的比例為7.7%，而農村居民則僅為6.1%。2017年，商業健康險保費收入、賠付支出分別僅占衛生總費用的8.5%和2.5%，而歐盟國家商業健康險賠付支出占衛生總費用比最高達20%。商業健康保險支出僅占個人衛生支出的8.7%，而國際上個人支付部分中約50%左右由商業健康保險補償。〔20 〕體現疾病風險個人責任的商業健康保險在醫療保障中的貢獻度過低，從兩個方面阻滯了醫療保障反貧困。一方面，對社會醫療保險的過度依賴，削弱了基本醫保及大病保險對貧困人口的“傾向照顧”能力，另一方面，應對疾病風險的資產儲備缺乏，削弱了個人或家庭的自我保障能力，導致對外部保障過度依賴，增加了預防因病致貧風險的脆弱性。

二是貧困人口大病補充醫療保障制度面臨可持續效應困境。首先，目標定位人群體量較小，制度規模效應不足。絕大部分省份僅把建檔立卡貧困人口作為大病補充醫療保障制度的覆蓋目標人群，制度受益人群極為有限，特別是對產生大額醫療費用支出的“近貧族”排除，進一步削弱了制度的政策效應。其次，籌資可持續困境制約制度的反貧效應。目前，絕大部分省份的人均籌資標準為60～100元，提供的保障水平不能滿足因傾斜性政策所釋放的醫療保障需求，某些地方的大病補充醫療保險保費虧損率高達19.3%②。2017年，河南省困難群眾大病補充醫療保險人均籌資標準為60元，2018年則按130元、110元、90元和70元四個檔次進行差異化籌資，籌資壓力的增加對制度可持續效應形成挑戰。最后，根據國家有關醫療保障扶貧政策要求，該制度要在2020年底轉為在基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障框架下運行，面臨轉軌困境。

三是慈善醫療發展嚴重滯后，國家對慈善醫療的立法、政策支持力度有限，僅處于小范圍探索階段。〔21 〕《2017年中國慈善捐助報告》顯示，2017年中國慈善捐助總額為1499.86億元，僅為美國的5.4%，其中24.1%流向醫療健康領域，約361.5億元，約占全國衛生總費用的0.7%。制度供給的滯后、信任環境的缺失、社會組織的孱弱等，制約了醫療慈善的發展。以四川省醫藥愛心扶貧基金會為例，2016年3月至2018年3月，共籌款4556.8萬元，年均籌款2278.4萬元，約為貧困人口每人籌資10元，按照2013年低收入人口患病率和住院率衡量，患病住院貧困人口平均可獲得約414元基金救助。日益興起的大病網絡眾籌本質上是一種依賴于社會關系網絡的互助性救濟，低收入者相對較小的社會關系網絡半徑，限制了對該渠道利用效率，加之缺失科學嚴格的資格審查制度，對該渠道的濫用損害了信任環境，使大病網絡眾籌面臨嚴峻的發展困境。

（四）多層次醫療保障制度之間的銜接困境

多層次醫療保障制度有效銜接是提高保障合力，增強協同反貧效應的重要舉措。目前，不同醫療保障制度之間的銜接漏洞主要包括：一是“一次救助”對暫時性及貧困邊緣人口關注不夠。這部分群體盡管從全年收入衡量，不符合救助標準，但可能正好在繳納保費期間發生短暫性經濟困難，如教育費用籌措、子女結婚大額費用支出等導致的暫時性困難，在非理性驅使下，可能會放棄繳納保費，成為無醫療保障群體。

二是醫療救助與大病保險在保障對象、支付政策、經辦服務、監督管理等方面存在銜接不暢問題。這導致對貧困人口、重特大疾病患者等醫療脆弱群體的保障不全面、不充分、不平衡問題，制約了多層次醫療保障制度的協同反貧效應。例如，因支付政策銜接不暢導致一些醫療救助對象可能因達不到大病保險“門檻”，而不能獲得大病保險制度的保護 〔22 〕；因經辦服務銜接中缺乏醫療保障信息共享機制導致大病醫療救助對象識別不準、救助支持缺乏累進性，削弱了醫療救助根據醫療支出負擔進行差異化公平照顧的能力。

三是未構建起商業健康保險與社會醫療保險的信息系統銜接機制。一方面，增加了商業保險機構開展大病保險、大病補充醫療保險經辦業務的成本，降低了經辦效率，進而對社會醫療保險“傾向照顧”策略實施產生阻滯性影響。另一方面，商業健康保險與社會醫療保險關于產品銜接的互補性欠佳，兩種保險機制尚未形成良好的協同反貧效應，特別是商業健康保險預防因病致貧的資產積累功能發展滯后。

四是補充醫療保險與基本醫療保險及大病保險的保障范圍銜接重疊性問題突出。目前，大病補充醫療保險主要定位于對合規醫療費用進行疊加補償，尚未有效發揮短板補充效應，不利于降低醫療脆弱性群體的合規醫療費用之外的自付費用。

三、農村醫療保障制度反貧困的對策創新

醫療保障反貧困要加強不同層次醫療保障制度的協同配合，通過對象覆蓋協同、籌資協同、償付協同、經辦協同，形成保障合力，以增強醫療保障對貧困人口及“近貧族”的“傾向照顧”能力，充分發揮醫療保障的反貧效應。

（一）強化基本醫療保險對低收入者的分配偏好

一是要確保基本醫療保險對貧困人口及貧困邊緣人口全覆蓋。主要有“一次救助”和繳費豁免兩種實施途徑。目前，我國主要采取醫療救助的“一次救助”實現基本醫保對貧困人口的覆蓋。要進一步完善貧困人口動態管理機制，提高資助精準度。同時，針對貧困認定可能產生的“排除失誤”，應把貧困邊緣人口、暫時貧困人口納入“一次救助”瞄準對象，適度擴張“一次救助”的覆蓋面。繳費豁免是國際醫療保障領域普遍采用的一項提高貧困人口醫療保障水平的傾向性策略。鑒于目前貧困人口體量較小，直接免除個人繳費對資金池影響不大，可通過個人繳費豁免實現基本醫保對貧困人口的全覆蓋。

二是要通過提高基本醫療保險籌資的累進性，增強再分配效應。在償付機制公平的前提下，累進性的籌資體系能夠促進醫療資源從高收入群體向低收入群體的轉移，減輕低支付能力群體的醫療費用負擔，從而增強反貧困效果。已有研究表明，中國社會保障繳費和個人所得稅具有一定的累退性，甚至起到了擴大收入差距的作用 〔23 〕，使窮人在醫療保障籌資中的負擔相比于富人更重，缺乏良好的再分配和收入共濟效應，削弱了醫療保障的反貧效應。因此，要構建籌資貢獻與收入、資產相關聯的繳費動態調整機制 〔24 〕，通過建立和完善居民收入和資產的普查制度和核心數據統計報告制度，探索以綜合收入和資產為基數進行繳費，或者通過對影響繳費能力的因子，如收入、資產、年齡、性別、職業、生活水平等進行綜合評估和調整，確定居民的繳費基數，形成繳費貢獻與繳費能力相掛鉤的籌資機制，增強籌資累進性 〔25 〕。

三是實行傾向性償付制度，推動基本醫保待遇城鄉、群體差距逐步均衡。首先，通過擴大償付范圍，優化償付結構，強化醫療保障對貧困人口及“近貧族”的“傾向照顧”。可探索基本醫保對貧困人口及貧困邊緣人口進行預防保健和康復護理償付的實施路徑和操作技術，通過擴大償付范圍降低這部分群體的醫療費用。其次，運用償付激勵修正社會醫療保險運行的“逆向補償”，推動基本醫保待遇城鄉差距逐步均衡。通過完善支付方式變革，加強醫療費用成本控制，推進費用“一站式”直接結算，改善醫療脆弱群體醫療服務利用的可及性，公平普惠地提高城鄉居民的基本醫保待遇。

（二）加大大病保險對貧困人口的傾斜支付力度

一是進一步提高大病保險籌資能力，提高制度保障水平。首先，要繼續加大基本醫保新增財政補助向大病保險的傾斜，提高大病保險整體保障能力。其次，中央財政、地方財政補助要進一步向貧困地區，特別是深度貧困地區傾斜，發揮財政的補差效應。

二是構建基于風險調整的傾向性償付機制。首先，繼續鞏固和完善目前大病保險采取的降低起付線、提高報銷比例等傾斜支付政策，加大對貧困人口的傾斜支付力度。其次，要進一步把醫療費用、支付能力、患病個體特征、家庭結構等作為大病保險償付的風險調整因子，形成償付水平與醫療負擔相協調的分擔機制，提高大病保險傾斜支付精準性，實現對“近貧族”的傾斜支付，擴大大病保險傾斜支付覆蓋群體，增強大病保險的反貧效應。

（三）進一步增強醫療救助的托底保障效應

一是拓展醫療救助人群的覆蓋面，提高大病救助效率。目前，醫療救助實際覆蓋群體與目標定位群體之間仍有一定差距，特別是“支出性貧困戶”往往處于農村醫療救助扶貧的“夾心層”，常常被排除在農村醫療救助扶貧的對象識別之外 〔26 〕。在實現貧困人口全覆蓋基礎上，進一步拓展重特大疾病醫療救助對象范圍，基于“支出型貧困”，完善大病醫療救助對象甄別機制，提高大病醫療救助對貧困邊緣人口的瞄準率，以增強“防貧”功能 〔27 〕。

二是完善醫療救助籌資機制，增強醫療保障的親貧性。首先，要進一步提高醫療救助支出占政府醫療保障支出的比重，以突出醫療保障對醫療弱勢群體的“傾向照顧”。其次，針對目前醫療救助政府籌資中縣級及以下政府財政負擔過重，省級財政轉移支付沒有發揮“拉平”效應的問題 〔28 〕，要突出省、市級財政的醫療救助籌資責任，特別要發揮省級財政轉移支付的拉平作用，推動醫療救助均衡化，增強互助共濟。

三是優化醫療救助支出結構，強化直接反貧效應。首先，要進一步提高直接醫療救助支出在政府醫療保障總支出中的比重，強化醫療救助的補差效應。其次，要構建救助支付風險調整機制，提高醫療救助累進性，即醫療救助要反映救助對象的實際醫療負擔，達到實際減輕醫療負擔的目標。再次，要適度拓展救助范圍，不斷豐富和完善服務包內容。〔29 〕最后，推動醫療救助理念由消極向積極轉向，支付端口向事前轉移，激勵醫療脆弱群體積極治療，以防范可不逆轉健康損害的貧困傳導效應。

（四）提高補充性醫療保障制度的規模效應

一是通過制度化安排促進商業健康保險應對疾病風險沖擊的資產積累功能。制度可以重塑觀念、促進市場、形成政策。政府要通過稅收等制度安排，構建社會醫療保險與商業健康保險協同運行機制，包括價值理念上的融合、產品設計上的互補、保障機制上的銜接等。采取稅收減免等優惠政策與促進商業健康保險發展相結合策略，促進企業等組織團體和個人購買動能，重點推動商業健康保險對中等收入群體的覆蓋，適度開發針對低收入者的小額扶貧保險產品，促進醫療脆弱群體抵御疾病風險沖擊的資產配置，增強自我保障能力。

二是提高財政性補充大病醫療保障制度的“補短板”功能。要構建基于醫療費用支出負擔，兼顧貧困人口和貧困邊緣人口的覆蓋對象甄別機制，提高大病補充醫療保障制度對醫療脆弱群體的精準覆蓋。從短期來看，可以通過進一步加大籌資力度，拓寬籌資渠道，以應對籌資可持續困境。從長期來看，財政性補充大病保障制度要在基本醫保、大病保險與醫療救助三重保障框架下運行，因此，要積極探索與醫療救助的有效銜接，包括覆蓋銜接、籌資銜接、償付銜接等，實現覆蓋更精準、籌資更穩定、償付更有效的“補短板”功能。

此外，要加強慈善醫療制度建設和政策支持，推動社會力量參與健康扶貧。通過加強立法，依托法律制度塑造信任環境、培育社會組織、加強運行治理，以促進慈善醫療發展。

注 釋：

①筆者根據相關年度《中國衛生與計劃生育統計年鑒》及《人力資源和社會保障事業發展統計公報》計算而得。

②數據轉引自網站：http：//www.xinjian.gov.cn/Item/88752.aspx。

參考文獻：

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責任編輯 于曉媛