1565 nm非剝脫點陣激光聯合糖皮質激素治療增生性瘢痕療效評價

王 彥 董 煒 張 慧

增生性瘢痕(hypertrophic scar，HS)常見于暴力外傷、燒燙傷和手術創傷后，這些因素均會導致皮膚破損，創傷可累及真皮層。皮膚在進行創傷修復時會再形成大量的膠原蛋白和成纖維細胞，當這種修復處于無序狀態，膠原纖維排列紊亂時便會導致膠原蛋白過度沉積，從而形成瘢痕[1]。增生的膠原纖維會導致局部皮膚隆起，其中還會伴有大量毛細血管，故瘢痕增生區域會整體呈現出暗紅色。若瘢痕增生在顏面部大多會影響美觀，且增生性瘢痕處瘙癢及疼痛，故患者急需解決這類病痛，對于治療的期望較高。目前治療手段較多，手術、藥物、激光、硅酮治療等，但單一療法都無法達到理想的治療結果。局部激素注射治療雖然可以在一定程度上緩解瘢痕增生，抑制炎性反應和疼痛不適，但仍存在些許不足之處[2]。糖皮質激素類是治療病理瘢痕一線的藥物，以曲安奈德最為常用，療效也較確切。但激素病灶注射只適用去除小范圍病灶，尤其是瘢痕疙瘩病變。糖皮質激素常常會因瘢痕增生后質地較硬，局部注射阻力大，藥物分布不均勻，在瘢痕恢復期出現表面皮膚皺褶；同時為達到較好的治療效果使用大劑量的激素會引起皮膚色素沉著、萎縮、毛細血管擴張、注射部位疼痛和月經紊亂等，很少用于未成年人。目前應用1565 nm非剝脫點陣激光技術治療增生性瘢痕是臨床上開展的一項新技術，且已經應用于我科臨床患者。本研究將本科的增生性瘢痕患者作為研究對象，探究在曲安奈德局部注射的基礎上聯合1565 nm非剝脫點陣激光治療的臨床效果，并評估其治療的安全性[3,4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)將2016年6月至2017年12月確診為增生性瘢痕且于我科治療的患者60例作為研究對象，其所有患者均符合增生性瘢痕的臨床診斷標準，VSS評分均高于7分，具體標準可參考《現代瘢痕治療學》[5]；(2)所有患者病程均在6個月以上，且之前未接受過類似系統治療，皮膚類型均為FitzpatricIII型；(3)告知患者及家屬所有研究內容，在取得患者及家屬同意后，簽署知情同意文件。排除標準：(1)患者屬于敏感性皮膚，既往有皮膚腫瘤病史；(2)患者處于妊娠期或者哺乳期；(3)患者已被診斷為瘢痕疙瘩；(4)瘢痕組織以及鄰近周圍組織仍存在炎性細胞浸潤，傷口未完全愈合；(5)治療前半月內曾出現繼發性出血。按照隨機原則將患者分為兩組，每組各30人，分別記作觀察組和對照組。其中對照組患者的男女比例為19∶11，平均年齡為(33±3.57)歲，最大50歲，最小16歲；觀察組患者的男女比例為17∶13，平均年齡為(35±3.58)歲，最大53歲，最小17歲；兩組患者的一般資料，如年齡、性別等治療無明顯差異，整體研究具有可比性(P>0.05)。

1.2 研究方法 對照組患者給予局部注射曲安奈德治療，操作步驟如下：常規消毒患處后，將1 mL曲安奈德與等量的1%利多卡因注射液稀釋后，注射于瘢痕之中，待瘢痕稍隆起，顏色略發白后停止注射，每個療程共注射3次，每次間隔1個月。觀察組的基礎注射方法與對照組相同，并在此基礎上立即給予1565 nm非剝脫點陣激光治療，選用美國Lumenis科醫人激光治療平臺，ResurFX治療手具，激光參數：能量10～70 mJ，能量密度50～500 J/cm2，總掃描能量10.84 J～75.88 J，治療時同步冷卻，治療間隔為1個月，治療3次為1療程。首次治療應選擇低能量治療，待皮膚表面出現中等大小、分布均勻的紅斑時治療效果最佳，通常首選能量為35 mJ。若首次治療結束后患處無明顯色素沉著，則可適當提高掃描能量，整個療程共需進行3次激光治療。此外，在治療過程中需要根據瘢痕的大小、形狀選擇合適的掃描圖形并適時調整點陣覆蓋率，較為常用的圖案包括三角形、矩形和圓形。待激光治療結束后患者需用冰塊對瘢痕進行冷敷處理，時間為0.5 h，隨后涂抹復方多黏菌素B軟膏，涂抹范圍需大于治療范圍2 cm。所有患者在治療后，1周內局部皮膚不得接觸水或其他液體，并注意調節飲食習慣，禁食辛辣刺激食物，禁煙酒。

1.3 臨床療效評價 臨床療效評價需結合主觀評價指標和客觀評價指標，客觀評價指標選用改良溫哥華瘢痕量表(VSS)，主觀評價則交由2名臨床經驗豐富的醫師完成，隨后綜合評價指標對比治療效果；(1)顯效：超過80%的瘢痕組織軟化、塌陷，凹凸感基本消失，色澤與周圍皮膚基本相同，且無疼痛，瘙癢之感；(2)有效：超過50%的瘢痕組織出現軟化，但仍有凹凸之感，瘙癢、疼痛之感減輕；(3)無效：瘢痕組織仍有明顯凹凸感，且局部色澤無改善，疼痛瘙癢與治療前基本相同。

1.4 觀察指標 (1)首選觀察指標為VSS評分，分別對比各組治療前后評分和組間評分；(2)記錄患者治療期間有無并發癥及不良反應發生，具體指標包括局部紅斑、疼痛、瘙癢、水腫、水皰、結痂，發熱惡寒，體重變化，庫欣綜合征；(3)療效評價。治療1個療程之后，應用VSS評分量表對患者瘢痕的色澤、質地、厚度等進行對比和分析，并計算出總體有效率，計算公式為：總有效率=(顯效+有效)/總人數×100%。

2 結果

2.1 治療總有效率及不良反應 兩組患者治療后，增生性瘢痕均有所改善，其中觀察組患者和對照組患者治療的總有效率分別為93.4%和70.0%(χ2=9.88，P<0.05)(見表1)。對照組患者在治療期間出現毛囊炎、皮膚萎縮共6例，不良反應發生率約為20%；治療組患者中出現局部皮膚潮紅，腫脹共計4例，出現毛囊炎共1例，總體不良反應發生率約為16.7%；對比分析發現兩組患者的不良反應發生率無明顯差異，數據對比無統計學意義(χ2=1.012，P>0.05)。出現不良反應的患者經后期治療后臨床不適癥狀均明顯改善，未影響研究期間的系統治療。

表1 兩組患者治療總有效率比較 例(%)

2.2 治療前后 VSS 評分比較 兩組患者治療前VSS評分對比無統計學差異(P>0.05)；經過系統治療后，兩組患者瘢痕增生均有明顯好轉，VSS評分均優于治療前，其中觀察組治療效果更佳，兩組患者治療后的數據對比具有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者溫哥華瘢痕量表評分比較

注：*與對照組比較，P<0.05

3 討論

瘢痕是皮膚修復結束后的必然產物，涉及皮膚組織的病理學改變，可由外傷、手術等各類創傷導致。目前對于增生性瘢痕的研究尚處于探索階段，具體發病機制不詳，但普遍認為是膠原的合成及降解代謝之間的動態平衡遭到破壞[6]，纖維異常增生，排列紊亂所致，目前的文獻研究將增生性瘢痕的發病機制研究集中在以下三個方面，分別是[7]：(1)細胞及細胞外基質；(2)細胞因子及生長因子；(3)信號傳導通路。這些環節均會影響皮膚修復過程，誘發增生性瘢痕。目前臨床上該病的治療手段主要包括手術治療、藥物治療和物理治療。ResurFX1565nm真正的非剝脫點陣光纖激光技術使熱傳導可至真皮中部網狀層，激發炎性反應，刺激纖維組織活性，膠原蛋白新生和重組，恢復期短，疼痛輕微，完全可以耐受，深達真皮層，曲安奈德為糖皮質激素的一種，具有較好的抗炎效果，具體作用機制包括以下兩個方面：(1)干擾炎癥細胞的遷移與吞噬；(2)抑制成纖維細胞和角質形成細胞的有絲分裂；(3)減少膠原合成、抑制特定膠原蛋白合成酶的活性，并誘導合成大量膠原蛋白酶進而降解過度增生的膠原蛋白[8]。目前臨床上可采用手術和藥物治療增生性瘢痕，但目前研究的重點是如何提高治療的有效率和安全性，如何降低不良反應的發生率。本次實驗采取對照研究，對照組給予常規曲安奈德局部注射治療，觀察組在給予相同藥物治療的基礎上給予非剝脫點陣激光進行治療。點陣激光防治瘢痕形成主要是根據局灶性光熱作用原理，由特定點陣激光產生很多顯微治療孔，而不損傷微孔周圍的皮膚，啟動機體的創傷愈合、自我修復程序，使創傷快速修復[9]。Waibel等[10]證實1550 nm非剝脫點陣鉺激光不僅能改善瘢痕的皮膚紋理，還可改善瘢痕異常色素外觀。除出現一過性紅斑、水腫和結痂、中度疼痛感外，不影響患者的日常活動，安全性較高。但對于瘢痕硬度及軟化效果不及激素明顯。結合非剝脫點陣激光和糖皮質激素用于增生性瘢痕治療時，可以減少激素引起的皮膚皺褶、色素沉著、萎縮、毛細血管擴張、注射部位疼痛和月經紊亂的不良反應，同時可以彌補非剝脫點陣激光對于瘢痕硬度及軟化的療效。

經治療后兩組患者的瘢痕增生均明顯減輕，且觀察組的治療效果更佳；觀察組和對照組的總治療有效率分別為93.4%和70%，但不良反應發生率對比無統計學差異。

綜上，局部注射曲安奈德注射液聯合非剝脫點陣激光治療增生性瘢痕效果較好，且安全系數較高，發生不良反應的風險較低，臨床推廣價值較高。